Эмпирическая антимикробная терапия в первую неделю лихорадки
Эффективность лечения оценивают в первые 3-5 сут. Отмечают либо ухудшение состояния в ближайшие 3 сут, либо нормализацию температуры впервые 3-5 сут, либо сохранение лихорадки в течение 3-5 сут. При ухудшении состояния необходимы повторное обследование и назначение других антибиотиков. В большинстве исследований у половины больных температура снижалась через 5 сут лечения. Поэтому, если состояние больного не ухудшается, смену антибиотиков можно отложить до 6-х суток (если раньше в посевах к ним не обнаружена устойчивость). Менять схему без особых причин не следует. Неоправданно частая смена антибиотиков может привести к появлению устойчивых штаммов.
1. Нормализация температуры через 3-5 сут: продолжают лечение антибиотиками широкого спектра действия по меньшей мере в течение 7 сут с момента начала, при необходимости корректируют терапию по данным посевов и других исследований. После этого, если посевы стали отрицательными, признаков инфекции нет, а уровень гранулоцитов превышает 500 1/мкл, лечение заканчивают. В некоторых случаях антибиотики отменяют к этому сроку и при сохраняющейся нейтропении ( Hughes et al., 2002 ).
2. Лихорадка сохраняется в течение 3-5 сут на фоне эмпирической антимикробной терапии, и возбудитель не установлен. Существует три возможности: а) продолжить лечение теми же препаратами, б) изменить или добавить другие антибиотики, в) добавить противогрибковый препарат.
Причины сохраняющейся лихорадки:
- медленное развитие эффекта лечения;
- устойчивость возбудителя к антибиотикам;
- присоединение вторичной инфекции;
- низкие дозы антибиотиков;
- плохое проникновение препаратов в очаг инфекции, например в зону некроза, полость абсцесса или место установки венозного катетера;
- лекарственная лихорадка;
- небактериальная инфекция.
Повторное обследование проводят через 3-4 сут лечения. Выполняют те же исследования, берут дополнительные посевы и оценивают результаты сделанных; при появлении признаков локального воспаления проводят дополнительное обследование. Именно результаты повторного обследования должны определять любые изменения схемы лечения.
Если состояние не ухудшается, а при повторном обследовании новых данных не получено, можно продолжить прежнюю терапию. Этот подход особенно оправдан, если восстановление уровня нейтрофилов ожидается в ближайшие 5 сут.
Если состояние ухудшается, показана смена антибиотиков. Выбор новых препаратов зависит от антибиотиков, применявшихся на первом этапе, и новых данных, например: усугубление стоматита , появление болей в животе (указывающих на тифлит , энтероколит и другие инфекции органов брюшной полости ), затемнения в легких , отделяемое или воспаление в месте установки катетера или дренажа.
Присоединение противогрибковых средств на втором этапе эмпирической терапии остается предметом споров, особенно в отношении времени начала и выбора препарата. Большинство специалистов считают, что при глубокой нейтропении и сохраняющейся после 5 сут лихорадке показано назначение противогрибковых средств . Выявление грибкового сепсиса требует тщательного диагностического поиска, включая биопсию подозрительных образований, рентгенографию или КТ придаточных пазух носа, КТ грудной клетки и брюшной полости.
Противогрибковая терапия:
- Амфотерицин B применяют в первую очередь, хотя многие врачи не любят его из-за нефротоксичности, усугубляемой действием ряда цитостатиков и антибиотиков.
- Липидные препараты амфотерицина B более эффективны, чем амфотерицин В для профилактики и лечения грибковых инфекций, и менее токсичны. К ним относятся липидный комплекс амфотерицина B, коллоидная взвесь амфотерицина B и липосомный амфотерицин B. Последний разрешен ФДА для эмпирической терапии предполагаемой грибковой инфекции у больных с нейтропенией. К недостаткам этих средств можно отнести побочные эффекты и высокую цену.
- Флуконазол может использоваться вместо амфотерицина В, если инфекция не вызвана плесневыми грибами (например, Aspergillus spp. ) или устойчивыми к нему Candida spp. ( Candida krusei , некоторые штаммы Candida glabrata ).
- Каспофунгин и вориконазол - два новых средства, одобренных ФДА для лечения диссеминированных грибковых инфекций. Их место в эмпирической терапии пока не определено.
Оптимальный подход к эмпирической противогрибковой терапии:
- Препарат первого ряда амфотерицин В , единственный противогрибковый препарат, который достоверно снижает смертность при нейтропении.
- При почечной недостаточности или ее угрозе (исходная или развившаяся на фоне терапии амфотерицином В почечная недостаточность, одновременное назначение других нефротоксичных средств) назначают флуконазол , если инфекция не вызвана упомянутыми выше устойчивыми грибами, или липидные препараты амфотерицина В.
Смотрите также:
