Гепатит B: вакцинация
Новорожденных детей (кроме родившихся у больных хроническим гепатитом B (ГВ) и носителей вируса) вакцинируют против ГВ трижды по схеме 0-1-6 мес. Используют два варианта вакцинации. В одних странах (в т.ч. и в России) первоначально вакцину вводят в первые сутки жизни ребенка, повторно - через месяц и третий раз - в возрасте 6 мес (одновременно с третьей прививкой против коклюша, столбняка, дифтерии , а также прививкой против полиомиелита ). Третья иммунизация против ГВ важна для достижения высокой концентрации специфических антител и длительного их сохранения. Осуществление такой схемы иммунизации против ГВ позволяет эффективно предупреждать возможное перинатальное инфицирование вирусом HBV .
В других странах вакцинацию против ГВ новорожденных начинают одновременно с первой прививкой против коклюша и столбняка, дифтерии, а также полиомиелита (в возрасте 3 мес), повторно эти вакцины вводят в возрасте 4,5 мес. (ГВ II+ АКДС II и полиомиелит II) и третью прививку против ГВ - в 12-месячном возрасте (одновременно с вакциной против кори ).
Детей, родившихся у женщин с хронической HBV-инфекцией, острым ГВ в III триместре беременности, носителей вируса вакцинируют против ГВ 4 раза (в 1-е сутки жизни, в возрасте 1, 2 и 12 мес). У этих детей, имеющих наиболее реальный риск инфицирования вирусом при прохождении родовых путей, важно своевременно ввести вакцину (в первые 12-24 ч жизни). 4-кратная иммунизация против ГВ позволяет в наиболее ранние сроки достичь у них появления в крови анти-HBs в защитной концентрации и тем самым предупредить развитие инфекционного процесса.
Протективная активность вакцин против ГВ находится в прямой зависимости от продукции антител к HBsAg . После трех прививок при первичной вакцинации иммунитет возникает у 95% лиц, после первых двух - у 30-60%. От 3 до 5% вакцинированных лиц остаются незащищенными. Максимальный иммунный ответ на введение вакцины против ГВ происходит в возрасте 2-19 лет. У лиц старше 60 лет, ВИЧ-инфицированных , больных на гемодиализе сероконверсия развивается у 65-70% привитых. Через 5-7 лет после завершения курса вакцинации 30-40% иммунизированных против ГВ лиц, составляющих разные группы риска, утрачивают антитела, но сохраняют иммунологическую память, обеспечивающую защиту от инфекции при их встрече с HBV. Исключение составляют больные на гемодиализе, у которых иммунитет снижается одновременно с утратой антител. Описаны единичные случаи развития у вакцинированных лиц бессимптомной инфекции и хронического носительства. В 1992 г. ВОЗ рекомендовала к 1997 г. включить вакцинацию против ГВ новорожденных детей в календарь прививок всех стран, вне зависимости от уровня носительства HBsAg. Очевидно, что необходимо сосредоточить все силы и средства на обеспечении поголовной иммунизации против этой инфекции новорожденных детей.
В РФ начатая в 1990 г. вакцинация против ГВ лиц, составляющих группы риска (главным образом, медработники и дети, родившиеся у больных с хроническим ГВ, носителей HBV), привела к резкому снижению среди них показателей заболеваемости острым ГВ. Однако только введение массовой вакцинации против этой инфекции всех новорожденных детей (широко осуществляемой в последние годы), а также 13-летних подростков, ранее не привитых и не болевших ГВ (их иммунизация против ГВ введена в Национальный календарь прививок летом 2001 г.), наряду с продолжением проведения прививок в группах риска обеспечило выраженное снижение показателей заболеваемости острым ГВ, уровня носительства HBsAg и летальности.
В России в 2001 г. было вакцинировано против ГВ 42,6% родившихся детей, в 2002 г. - 80,2%, а в 2003-2005 гг. - 93,6-96,7%. В этот период были широко охвачены прививками подростки и лица из групп риска. Во многом благодаря этому показатели заболеваемости острым ГВ в стране уменьшились с 43,3 0/0000 в 1999 г. до 7,0 0/0000 в 2006 г.; в Свердловской области (где к началу 2006 г. было привито 22,6% населения) - с 89,5 до 4,4 0/0000 соответственно. Среди новорожденных детей Республики Тыва, привитых против ГВ в 1990-1991 гг., через 10 лет HBsAg в крови обнаруживали в 12 раз реже по сравнению с теми, кто не был вакцинирован. Была доказана стойкость поствакцинального иммунитета (через 5-6 лет у 93,2% привитых подростков сохранялись в крови анти-HBs в защитной концентрации), слабая реактогенность и полная безопасность применявшихся в РФ вакцин против ГВ. Вакцинация против ГВ 25 млн человек в возрасте до 35 лет - серьезный шаг в работе по предупреждению HBV-инфекции. Успешная иммунизация против ГВ в 2006 г. 11844688 человек в возрасте до 18 лет свидетельствует о реальности этих планов.
Практическое значение имеют мутанты вируса по preS-гену и S-гену , способные избегать воздействия антител, в т.ч. и образующихся при вакцинации, - так называемые escape-мутанты . При массовой вакцинации возможно накопление доли лиц с этими мутантами, что отмечается в некоторых странах Юго-Восточной Азии и Африке. Это может вызвать необходимость создания в обозримом будущем вакцин с белками, кодированными preS1- и preS2-участками ДНК HBV. Такие вакцины будут иметь стоимость существенно выше разработанных сегодня, а масштабы их применения, возможно, будут ограничены. Проблема появления escape-мутантов возрастает в связи с ложноотрицательными результатами при использовании рутинных диагностических систем для скрининга доноров и препаратов крови. Мутации в гене P в клинической практике, вероятно, связаны с резистентностью к лечению ламивудином и фамцикловиром .
Можно полагать, что с помощью правильно организованной программы борьбы с ГВ существующими вакцинами и тестами на скрининг крови теоретически можно искоренить новые случаи острого и хронического ГВ в течение 30-50 лет в том случае, если удастся осуществить иммунизацию всех новорожденных, детей, подростков и лиц более старшего возраста, а также лиц, относящихся к группам высокого риска, и проверить на HBsAg все образцы крови и ее продукты. ГВ относится к числу управляемых инфекций путем вакцинации. В России в настоящее время имеется широкий спектр конкурирующих вакцин против HBV-инфекции (в т.ч. и отечественного производства). Все они высокоэффективны и безопасны. Их широкое применение - залог новых достижений в борьбе с таким серьезным, социально значимым заболеванием, каким является ГВ.
Смотрите также:
