Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция: лечение
Этиотропная терапия ( рибавирин ингаляционно) проводится при тяжелом течении болезни у детей раннего возраста. Более широкое применение рибавирина у детей ограничено из-за серьезных побочных эффектов препарата.
У пациентов с иммунодефицитным состоянием после трансплантации органов, реципиентов костного мозга для предотвращения пневмонии применяется комбинированное введение рибавирина - ингаляционное и пероральное в высоких дозах; при развившейся пневмонии - внутривенное и ингаляционное.
С целью профилактики тяжелых форм заболевания в группах риска используют иммунотерапию - человеческие моноклональные антитела (Palivizumab) и иммуноглобулиновый препарат с высоким содержанием нейтрализующих противовирусных антител Respigam . При частых эпизодах обострения хронической РСВ-инфекции рекомендуется ИФН-терапия .
Больные с тяжелой формой РСВ-инфекции подлежат госпитализации, и их терапия носит неотложный характер. Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции , исходя из патогенеза дыхательной недостаточности, включают: а) борьбу с отеком и воспалительным процессом в бронхах; б) купирование бронхоспазма и улучшение кровообращения; в) разжижение и удаление секрета из дыхательных путей; г) восстановление дренажной функции бронхов; д) уменьшение гипоксемии.
Важной задачей является адекватная оксигенация крови посредством прямой ингаляции кислорода, а также мероприятий, направленных на улучшение проходимости дыхательных путей. Слизь из верхних дыхательных путей отсасывается электроотсосом. При наличии обильного секрета вдыхательных путях после ингаляции муколитиков применяется перкуссионный массаж и постуральный дренаж для лучшего удаления разжиженного секрета из бронхов.
Патогенетически обоснованным в лечении обструктивного синдрома, обусловленного бронхиолитом , является применение диуретиков быстрого действия, уменьшающих отек слизистых оболочек бронхов.
Важным мероприятием, направленным на обеспечение дренажной функции бронхов, разжижение секрета, является пребывание ребенка в условиях кислородно-аэрозольных камер, где создается кислородный аэрозольный "туман" с 50-60% кислородом и 100%-ной влажностью. Продолжительность одной ингаляции 30-60 мин, повторяется 3 раза в день. Курс - 5-7 сут, при необходимости - до 2 нед.
В качестве неотложной терапии показано применение глюкокортикоидов , оказывающих противовоспалительное и противоотечное действие. Глюкокортикостероиды применяются в сочетании с бронхолитиками . В период наиболее высокой тяжести преднизолон или дексаметазон вводятся внутривенно, затем переходят на пероральный прием или применяют в виде аэрозольных ингаляций. Продолжительность кортикостероидной терапии определяется состоянием больного и стойкостью обструктивного синдрома. Потребность в применении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при адекватной терапии возникает редко. Показанием для ИВЛ является РаО2 меньше 50 мм рт. ст. и РаС02 меньше 70 мм рт. ст.
У больных первого года жизни с тяжелой формой бронхообструкции, обусловленной РСВ, ингаляции кислорода и рибавирина осуществляются посредством специального аэрозольного генератора малых частиц (SPAG - small particle aerosol generator). Аэрозоль с помощью этого аппарата можно получать непрерывно, при этом около 70% ингалированных частиц оседают в дыхательных путях. Продолжительность ингаляции составляет до 18-20 ч/сут. Средний диаметр получаемых частиц около 1,5 мкм. Средняя доза препарата в жидкости резервуара 20 мг/мл, при этом при вдыхании за 1 ч оседает на слизистой оболочке дыхательных путей около 0,82 мг/кг массы. При РСВ-инфекции, протекающей без обструктивного синдрома, применяются симптоматические средства. При кашле с вязкой, густой, трудноотделяемой мокротой рекомендуются муколитические и отхаркивающие средства. Постоянная ингаляционная терапия ребенка в камере обеспечивает воздействие на различные звенья патогенеза острой бронхиальной обструкции. Она позволяет достичь, прежде всего, удовлетворительной оксигенации крови, при этом улучшаются показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния, особенно уменьшается метаболический компонент ацидоза.
С целью поддержать гомеостаз почти всем детям, находящимся в тяжелом состоянии, проводится инфузионная терапия, тем более что полноценное энтеральное кормление не может быть обеспечено в этих случаях, однако она осуществляется в небольших объемах (20-25 мл/кг) и кратковременно - в период наиболее тяжелого состояния. Обычно вводят 10% раствор глюкозы с электролитами. Кроме того, инфузионная терапия включает и различные фармакотерапевтические препараты: эуфиллин (2,4% раствор в дозе 0,1 мл/кг), преднизолон или дексаметазон , кокарбоксилаза (25-50 мг). Фуросемид вводят внутримышечно за 30 мин до внутривенного вливания. Наступление диуреза благодаря действию диуретика обеспечивает хорошую переносимость внутривенной инфузии у детей первых месяцев жизни.
Наличие при обстуктивном синдроме тахикардии, нарушений сократительной функции миокарда, преимущественно правого желудочка, нередкого увеличения печени оправдывает включение в комплексную терапию сердечных гликозидов (0,05% раствор строфантина в дозе 0,02 мл/кг внутривенно на 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Такая комплексная терапия неизменно приводит к улучшению бронхиальной проходимости, кровообращения, газообмена в легких.
В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии для лечения детей раннего возраста с РСВ-инфекцией и поражением нижних дыхательных путей. Клинические испытания IgG для внутривенного введения (в дозе 2 мл/кг в сутки) показали сходный эффект с тем, что наблюдается при аэрозольном применении рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации больных. Применяют для лечения и анти-РСВ-иммуноглобулин . Лечение тяжелых форм РСВ-инфекции, протекающих с обструктивным синдромом и нередко осложняющихся пневмонией , включает обычно и антибиотикотерапию .
Потребность в ИВЛ при адекватно проводимой терапии бронхиолита возникает редко. ИВЛ может быть показана, если РаО, меньше 50 мм рт. ст., а РаСо2 меньше 70 мм рт. ст.
Повторные эпизоды обструктивного бронхита после РСВ-бронхиолита не считаются чем-то необычным и встречаются, по данным разных авторов, у 10-15% пациентов, хотя и не являются столь тяжелыми. Было показано, что у детей, у которых во время РСВ-бронхиолита в секретах был обнаружен высокий уровень специфических анти-PCB-lgE, повторные документированные эпизоды бронхообструкции наблюдались в 3,5 раза чаще, чем у тех, у кого РСВ-специфические IgE обнаружены не были.
Ппроведены многолетние наблюдения за детьми, перенесшими первичную РСВ-инфекцию с бронхообструктивным синдромом в раннем детстве. Выздоровление наступило у 72% больных, у 15% детей развился рецидивирующий обструктивный бронхит, и у 10% пациентов произошла трансформация в бронхиальную астму . Ничего подобного в контрольной группе больных с гриппом и аденовирусной инфекцией не отмечено. Поэтому за пациентами, перенесшими РСВ-инфекцию с бронхообструктивным синдромом в раннем детстве, необходимо диспансерное наблюдение.
Смотрите также:
