Тиреоидит подострый лимфоцитарный
Общие сведения. Это заболевание характеризуется внезапным появлением симптомов тиреотоксикоза , повышением общего T4 , общего T3 , свободного Т4 и свободного Т3, снижением поглощения радиоактивного йода щитовидной железой , отсутствием болей в области щитовидной железы и безболезненным при пальпации зобом. Считалось, что на долю подострого лимфоцитарного тиреоидита приходится не менее 20% вновь выявленных случаев тиреотоксикоза в США. Однако такая высокая частота подострого лимфоцитарного тиреоидита наблюдалась только в среднезападных штатах и могла быть обусловлена попаданием ткани щитовидной железы крупного рогатого скота в мясные продукты. Подострый лимфоцитарный тиреоидит чаще всего наблюдается у женщин после родов, и его следует дифференцировать с диффузным токсическим зобом (см. табл. 28.2 ).
Этиология. По-видимому, подострый лимфоцитарный тиреоидит - аутоиммунное заболевание . У большинства больных выявляются антитиреоидные аутоантитела . Предполагают, что подострый лимфоцитарный тиреоидит этиологически сходен с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом . Существует генетическая предрасположенность к подострому лимфоцитарному тиреоидиту, так как у больных с высокой частотой встречаются HLA-DRw3 и HLA-DRw5 . Сходство клинического течения подострого гранулематозного тиреоидита и подострого лимфоцитарного тиреоидита указывает на возможную вирусную этиологию последнего. Однако при подостром лимфоцитарном тиреоидите редко обнаруживают антитела к вирусам и отсутствует характерный для вирусных инфекций продромальный период.
Клиническая картина:
- Симптомы тиреотоксикоза ( нервозность , сердцебиение , тревожность , потливость , непереносимость жары , похудание , частый стул ) встречаются часто. Их выраженность колеблется от слабой до значительной в зависимости от тяжести заболевания. Подострый послеродовой лимфоцитарный тиреоидит возникает в интервале от 6 нед до 3 мес после родов.
- При физикальном исследовании часто находят диффузный зоб небольших размеров, плотный и безболезненный при пальпации. Почти у половины больных зоба нет.
- По клинической картине подострый лимфоцитарный тиреоидит очень трудно отличить от диффузного токсического зоба . Дифференциально- диагностические признаки этих заболеваний описаны в табл. 28.3 .
Лабораторные и инструментальные исследования.
- Содержание гемоглобина и число лейкоцитов нормальные. СОЭ может быть слегка повышена, но это не имеет диагностического значения. Общий Т4, общий Т3, свободный Т4 и свободный Т3 повышены. Однако отношение Т3/Т4 увеличивается не так сильно, как при диффузном токсическом зобе (когда тиреостимулирующие аутоантитела стимулируют секрецию преимущественно Т3 ). При диффузном токсическом зобе отношение Т3/Т4 обычно превышает 20:1, а при подостром лимфоцитарном тиреоидите оно, как правило, меньше 20:1.
- В тиреотоксической стадии подострого лимфоцитарного тиреоидита вследствие разрушения фолликулов поглощение радиоактивного йода щитовидной железой за 24 ч обычно не превышает 5%. Исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой необходимо во всех случаях, когда диагноз диффузного токсического зоба не установлен.
- Антитиреоидные аутоантитела выявляются более чем у половины больных с подострым лимфоцитарным тиреоидитом. Титр аутоантител изменяется в процессе развития болезни.
Дифференциальная диагностика. Если диффузный токсический зоб исключен, подострый лимфоцитарный тиреоидит дифференцируют с другими формами тиреотоксикоза , характеризующимися низким поглощением радиоактивного йода щитовидной железой. Анамнез и физикальное исследование почти всегда позволяют различить формы тиреотоксикоза. Например, если в анамнезе имеются указания на недавнее применение йодсодержащих лекарственных средств , прием тиреоидных гормонов или их потребление с пищей, правильный диагноз установить нетрудно ( табл. 28.4 ).
Стадии заболевания и лечение. По течению подострый лимфоцитарный тиреоидит весьма сходен с подострым гранулематозным тиреоидитом :
- Начальная, или тиреотоксическая, стадия длится от 6 нед до 3-4 мес (редко дольше). Лечение направлено на устранение симптомов тиреотоксикоза. Обычно эффективен пропранолол в дозе 20-40 мг внутрь 3-4 раза в сутки. Антитиреоидные средства, такие, как тиамазол и пропилтиоурацил , неэффективны, и применять их не следует.
- После тиреотоксической стадии наступает эутиреоидная стадия продолжительностью примерно 3-4 нед; на этой стадии запасы гормонов в щитовидной железе постепенно истощаются.
- Затем у 25-40% больных развивается гипотиреоидная стадия. Могут появляться не только гормонально-метаболические, но и клинические признаки гипотиреоза . Гипотиреоз сохраняется обычно не дольше 2-3 мес и иногда требует назначения левотироксина (по 0,1-0,15 мг/сут внутрь).
- После гипотиреоидной стадии обычно наступает эутиреоидная стадия. Однако почти у трети больных сохраняются признаки патологии щитовидной железы: зоб, усиленная реакция ТТГ на экзогенный тиролиберин или даже клинически выраженный гипотиреоз. Поэтому больные, перенесшие подострый лимфоцитарный тиреоидит, нуждаются в длительном наблюдении. Подострый послеродовой лимфоцитарный тиреоидит может рецидивировать при следующей беременности .
