Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хасимото)
Этиология. Хронический лимфоцитарный тиреоидит - это органоспецифическое аутоиммунное заболевание . Считается, что основной его причиной служит дефект CD8-лимфоцитов ( Т-супрессоров ), вследствие которого СD4-лимфоциты ( Т-хелперы ) получают возможность взаимодействовать с антигенами клеток щитовидной железы. У больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом часто встречается HLA-DR5 , что свидетельствует о генетической предрасположенности к данному заболеванию. Хронический лимфоцитарный тиреоидит может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями ( табл. 28.5 ).
Клиническая картина:
- Заболевание чаще всего выявляют у женщин среднего возраста с бессимптомным зобом . Женщины составляют примерно 95% больных. Клинические проявления многообразны: от небольшого зоба без симптомов гипотиреоза до микседемы . Самый ранний и характерный признак заболевания - увеличение щитовидной железы . Обычные жалобы: ощущение давления, напряженность или боли на передней поверхности шеи . Иногда наблюдаются легкая дисфагия или охриплость голоса . Неприятные ощущения на передней поверхности шеи могут быть вызваны быстрым увеличением щитовидной железы, однако чаще она увеличивается постепенно и бессимптомно. Клиническая картина в момент осмотра определяется функциональным состоянием щитовидной железы (наличием гипотиреоза , эутиреоза или тиреотоксикоза ). Симптомы гипотиреоза проявляются только при значительном снижении уровней Т4 и Т3 .
- При физикальном исследовании обычно обнаруживают симметричный, очень плотный, подвижный зоб, часто неравномерной или узловатой консистенции. Иногда в щитовидной железе пальпируется одиночный узел .
- У пожилых больных (средний возраст - 60 лет) иногда встречается атрофическая форма заболевания - первичный идиопатический гипотиреоз . В таких случаях зоб обычно отсутствует, а дефицит тиреоидных гормонов проявляется вялостью , сонливостью , охриплостью голоса , отечностью лица , брадикардией . Считается, что первичный идиопатический гипотиреоз вызван тиреоблокирующими аутоантителами либо разрушением тироцитов цитотоксическими антитиреоидными аутоантителами .
- У 2-4% больных встречается тиреотоксическая форма хронического лимфоцитарного тиреоидита ( хашитоксикоз ). У некоторых из этих больных при первичном обследовании обнаруживают необычайно плотный зоб и высокие титры антитиреоидных аутоантител. Для таких больных характерен легкий или умеренный тиреотоксикоз , вызванный тиреостимулирующими аутоантителами . Предполагают, что тиреотоксическая форма заболевания представляет собой сочетание хронического лимфоцитарного тиреоидита и диффузного токсического зоба . У других больных этой группы тиреотоксикоз развивается на фоне предшествующего гипотиреоза . Вероятно, в таких случаях тиреотоксикоз вызван вновь появляющимися клонами В-лимфоцитов, секретирующих тиреостимулирующие аутоантитела .
Лабораторные и инструментальные исследования:
- Примерно у 80% больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом в момент установления диагноза уровни общего Т4, общего Т3 и ТТГ в сыворотке нормальные, но секреторная функция щитовидной железы снижена. На это указывает усиление секреции ТТГ в пробе с тиролиберином (для установления диагноза хронического лимфоцитарного тиреоидита эта проба необязательна). Более чем у 85% больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом выявляются аутоантитела к тиреоглобулину , к микросомальным антигенам и к йодидпероксидазе . Эти аутоантитела обнаруживаются и при других заболеваниях щитовидной железы (например, у 80% больных диффузным токсическим зобом ), но при хроническом лимфоцитарном тиреоидите их титр, как правило, выше. Значительное повышение титра аутоантител часто находят у больных с первичной лимфомой щитовидной железы . Предполагают, что механизмы аутоиммунных реакций при хроническом лимфоцитарном тиреоидите и при лимфоме сходны. Растущий плотный зоб у пожилого больного может быть признаком лимфомы и служит основанием для биопсии щитовидной железы, если обнаружены антитиреоидные аутоантитела .
- При сцинтиграфии щитовидной железы обычно обнаруживают ее симметричное увеличение с неравномерным распределением изотопа. Иногда визуализируется одиночный холодный узел . Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой может быть нормальным, пониженным или повышенным. Следует отметить, что сцинтиграфия щитовидной железы и проба с поглощением радиоактивного йода при подозрении на хронический лимфоцитарный тиреоидит имеют небольшое диагностическое значение. Однако ценность результатов этих проб возрастает, если в щитовидной железе обнаружен одиночный узел или если увеличение щитовидной железы продолжается, несмотря на лечение тиреоидными гормонами . В этих случаях проводят тонкоигольную биопсию узла или увеличивающегося участка, чтобы исключить новообразование.
Лечение:
- Средство выбора - тиреоидные гормоны в полной замещающей дозе ( левотироксин , 2-3 мкг/кг/сут внутрь). Цель лечения - устранение гипотиреоза (если он имеет место) и уменьшение зоба крупного размера, особенно при наличии дисфагии и других неприятных ощущений. Заместительная терапия левотироксином эффективна почти всегда; лишь у небольшого числа больных зоб не регрессирует. Лечение левотироксином дает наилучшие результаты в тех случаях, когда клинически выраженный гипотиреоз уже имеется к моменту установления диагноза или если увеличение щитовидной железы началось недавно. Эффективность лечения оценивают не ранее чем через 3-6 мес; только после этого срока можно сделать определенное заключение о регрессии зоба. Если на фоне заместительной гормональной терапии размеры щитовидной железы не уменьшаются, то повышение дозы левотироксина скорее всего не приведет к регрессии зоба. Увеличивать дозу левотироксина имеет смысл только в том случае, когда уровень ТТГ остается повышенным. Следует подчеркнуть, что больные хроническим лимфоцитарным тиреоидитом с гипотиреозом нуждаются в пожизненной заместительной или поддерживающей терапии тиреоидными гормонами. Мнения о целесообразности использования тиреоидных гормонов у больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом с зобом и эутиреозом расходятся. Невозможно заранее предсказать, у кого из эутиреоидных больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом в будущем разовьется гипотиреоз и у кого из больных зоб будет увеличиваться. Риск гипотиреоза у больных с нормальным общим Т4 и повышенным ТТГ составляет 2-4% в год; поэтому лечение всех таких больных тиреоидными гормонами оправдано. Если же уровень ТТГ нормальный, то назначать тиреоидные гормоны необязательно (если только больной не испытывает неприятных ощущений или не озабочен своей внешностью).
- Сообщалось об эффективности глюкокортикоидов в случаях быстро растущего зоба с симптомами сдавления возвратного гортанного нерва. Это осложнение наблюдается редко, но если все же решено применить глюкокортикоиды, то их прием должен быть кратковременным, поскольку длительная глюкокортикоидная терапия дает тяжелые побочные эффекты.
- Хирургическое вмешательство при хроническом лимфоцитарном тиреоидите показано только при сдавлении возвратного гортанного нерва , которое не удается устранить левотироксином, а также при подозрении на злокачественное новообразование щитовидной железы . ИЗСД: связь дефектами иммунокомпетентных клеток: вирусные инфекции
Смотрите также:
