Туберкулезный перикардит
Перикардит - воспаление оболочек сердца инфекционной или неинфекционной природы. Он может быть самостоятельным и единственным проявлением какого-либо инфекционного заболевания, в том числе и туберкулеза , но чаще является осложнением общего распространенного инфекционного или неинфекционного процесса.
Туберкулезный перикардит развивается вследствие распространения растущего первичного очага на перикард, реактивации латентного очага либо разрыва близлежащего лимфоузла. В странах с низкой заболеваемостью туберкулезом он считается болезнью пожилых. Однако у ВИЧ-инфицированных туберкулезный перикардит встречается довольно часто. Заболевание начинается подостро, хотя возможно и острое начало - с лихорадкой , тупой болью за грудиной и шумом трения перикарда . Зачастую появляется перикардиальный выпот , в тяжелых случаях - признаки тампонады сердца .
КЛАССИФИКАЦИЯ. Существуют две классификации перикардитов. Согласно первой их разделяют по этиологическому фактору, согласно второй - по клинико-морфологическим особенностям, учитывая скорость развития патологического процесса, характер тканевых реакций и исходы. Приводим последнюю, так как она позволяет сформулировать развернутый диагноз заболевания. По этой классификации выделяют следующие формы перикардитов:
I. Острые:
- Сухой (фибринозный).
- Выпотной (экссудативный): - с тампонадой или без тампонады.
- Гнойный и гнилостный.
II. Хронические.
- Экссудативный.
- Экссудативно-адгезивный (экссудативно-фибринозный).
- Адгезивный: "бессимптомный"; с нарушением сердечной деятельности; с отложением извести (" панцирное сердце "); с экстраперикардиальными сращениями; констриктивный перикардит (начальная, выраженная, дистрофическая стадии).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В последние годы значительно уменьшилось число бактериальных перикардитов.
Конкурирующими при данной локализации воспалительного процесса признают 2 причины: туберкулез и ревматизм . Данные литературы о частоте туберкулезных перикардитов весьма противоречивы, их доля среди всех перикардитов составляет 10-36%. Особое внимание следует обратить на увеличение числа перикардитов у больных туберкулезом с ВИЧ -инфекцией. Среди больных туберкулезом у 6,5% отмечают накопление экссудата в полости перикарда.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Сухой перикардит - самая распространенная форма. Он может быть ограниченным или распространенным. Больные предъявляют жалобы на тупые давящие боли в области сердца ; как правило, без иррадиации. Расстройства кровообращения наблюдают редко. Возможно снижение артериального давления .
Экссудативный перикардит наиболее часто наблюдают при первичном туберкулезе наряду с другими параспецифическими реакциями. Болевые ощущения возникают преимущественно в начальных стадиях заболевания и с накоплением жидкости исчезают. Когда же количество жидкости становится значительным (более 500 мл), боли возникают вновь, носят тупой и давящий характер . Иррадиацию болей отмечают редко, однако иногда боли могут иррадиировать в межлопаточную область или иррадиировать в угол левой лопатки . Второй по частоте жалобой является одышка , сначала возникающая исподволь, только при физической нагрузке, а затем и в покое.
Хронический туберкулезный перикардит чаще наблюдают у лиц 30-50 лет и старше. Обычно ему предшествует экссудативно-фибринозный (экссудативно-адгезивный) перикардит. В первые дни от начала воспалительного процесса на обоих листках перикарда откладывается фибрин в виде нитей, плавающих в экссудате (" волосатое сердце "). С увеличением концентрации фибрина экссудат становится желеобразным, что в свою очередь затрудняет диастолическое расслабление миокарда и уменьшает объем выброса (минутный объем и т.д.). Вместе с тем отложения фибрина затрудняют резорбцию экссудата, процесс может затянуться на многие месяцы. При хроническом течении туберкулезного перикардита практически никогда не возникает тампонады сердца . Клинические проявления перикардита менее выражены и проявляются в основном умеренными болевыми ощущениями за грудиной , чаще не связанными с физической нагрузкой. Одышку наблюдают редко и отмечают ее появление только при физической нагрузке. У этой группы больных часто выслушивают шум трения перикарда .
Профилактика осложнений туберкулезного перикардита включает в первую очередь раннюю диагностику этой патологии при туберкулезе ВГЛУ . Самым информативным методом выявления считают эхокардиографическое исследование. Для профилактики формирования сращений, констриктивного синдрома и " панцирного сердца " на ранних этапах лечения необходимо применять не только глюкокортикоиды , но и ингибиторы протеаз ( апротинин (контрикал) и его аналоги), а также препараты, сдерживающие синтез коллагена ( пеницилламин ( купренил ).
Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений. Пункцию перикарда проводят по парастернальной линии слева в четвертом или пятом межреберье или под мечевидным отростком , иглу ведут вверх на верхушку сердца. Иногда целесообразна катетеризация полости перикарда для постоянного удаления формирующейся жидкости и введения глюкокортикоидов и антибактериальных препаратов. В последние годы получила распространение методика перикардотомии, когда удаление экссудата производят оперативным путем через разрез в эпигастральной области Преимущество этой методики состоит в том, что манипуляции выполняют под контролем зрения, что дает возможность произвести биопсию перикарда с последующим морфологическим исследованием биоптата.
При хроническом перикардите, когда после основного курса химиотерапии некоторое количество экссудата сохраняется, целесообразно удалять жидкость методом перикардотомии. Пункцию в этих случаях провести трудно. Необходимо помнить, что при транспортировке экссудата в лабораторию в емкость необходимо добавлять гепарин. В случае повторного накопления жидкости, а также при формировании " панцирного сердца " и при констриктивном перикардите проводят перикардэктомию. Применяемое кардиохирургами при перикардитах шунтирование полости перикарда, если есть подозрение на туберкулезную этиологию процесса, нецелесообразно ввиду возможного распространения специфического процесса на другие органы.
Выпот можно обнаружить при рентгенографии грудной клетки. Он представлен экссудатом, содержит большое количество лейкоцитов (среди которых преобладают лимфоциты) и нередко окрашен кровью. При посеве экссудата микобактерий удается обнаружить примерно в 30% случаев. Биопсия повышает вероятность постановки диагноза.
Без лечения больные обычно погибают. Но даже на фоне противотуберкулезной терапии могут возникнуть осложнения, например констриктивный перикардит (с утолщением листков перикарда вплоть до обызвествления). Его иногда удается предотвратить при помощи короткого курса глюкокортикоидов .
Смотрите также:
