Тампонада сердца
Тампонада сердца - скопление в околосердечной сумке жидкости ( выпота при перикардите , крови при ранении или разрыве сердца), препятствующей достаточному наполнению камер сердца во время диастолы с развитием острой сердечной недостаточности .
Без своевременной диагностики и лечения тампонада может привести к смерти. Основные причины тампонады - опухолевый, уремический и идиопатический перикардиты .
Тампонада сердца возможна также при гемоперикарде : после операций на сердце , при травме сердца (включая перфорацию сердца при катетеризации и ангиографии, биопсии миокарда и катетерной деструкции дополнительных путей проведения), туберкулезе и в результате применения антикоагулянтов на фоне любого острого перикардита .
Главные проявления - рост диастолического давления в предсердиях и желудочках, нарушение их наполнения и падение сердечного выброса. Если жидкость накапливается быстро, то для возникновения тампонады достаточно 200 мл, а если медленно, то перикард растягивается и может вместить более 2 л. Критический объем тем больше, чем толще стенки желудочков, и тем меньше, чем толще перикард.
Отличия тампонады от констриктивного перикардита приведены в табл. 240.2 . Классическая триада ( триада Бека ) - падение АД , рост ЦВД и глухие тоны сердца - возникает только при тяжелой острой тампонаде, вызванной, например, разрывом миокарда. При постепенном развитии тампонады клиническая картина напоминает сердечную недостаточность : одышка , ортопноэ , гепатомегалия , набухание шейных вен . При артериальной гипотонии , набухании шейных вен и выраженном Х-спаде венозного пульса надо заподозрить тампонаду, даже если нет явной ее причины. В отличие от констриктивного перикардита при тампонаде Y-спад венозного пульса часто уменьшен или отсутствует.
Расширение сердечной тупости , парадоксальный пульс , отсутствие застоя в легких, ослабление пульсации сердца при рентгеноскопии , расширение тени сердца (характерно для подострых и хронических случаев), снижение амплитуды комплекса QRS и полная электрическая альтернация ( зубец Р , комплекс QRS , зубец Т ) - все это признаки тампонады сердца. Симптом Куссмауля и перикардиальный щелчок для тампонады нехарактерны, их наличие говорит об образовании спаек и сдавлении сердца.
Поскольку тампонада сердца угрожает жизни, при подозрении на нее необходима экстренная ЭхоКГ. Если измерить внутриперикардиальное давление, то оно оказывается повышенным и равным давлению в правом предсердии. ДЗЛА , давление в правых отделах сердца и диастолическое давление в легочной артерии становятся почти одинаковыми. Диастолическое западение и плато на кривой давления в желудочках и выраженный Y-спад венозного пульса, характерные для констриктивного перикардита , при тампонаде бывают редко.
В экстренных случаях перикардиоцентез проводят без катетеризации сердца, но, если есть возможность, ЭхоКГ надо провести обязательно.
Парадоксальный пульс . Это понижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. ( рис. 240.2 ). Для выявления парадоксального пульса больного просят дышать глубоко и медленно и измеряют АД тонометром. В тяжелых случаях пульс на вдохе ослабевает или совсем исчезает.
Механизм парадоксального пульса таков. Из-за быстрого поступления жидкости или большого ее объема полость перикарда при тампонаде не способна растягиваться, поэтому желудочки должны занимать постоянный объем. На вдохе, когда, как и в норме, увеличивается кровоток в правых отделах сердца, правый желудочек расширяется, межжелудочковая перегородка выбухает в левый желудочек, полость которого резко уменьшается. Одышка усиливает колебания плеврального давления, усугубляя эти нарушения.
Тампонада сердца похожа на инфаркт правого желудочка : при нем тоже снижается АД , повышается ЦВД , исчезает Y-спад на югулярной флебограмме, возможен и парадоксальный пульс ; отличия приведены в табл. 240.2 .
Парадоксальный пульс возникает у 30% больных с констриктивным перикардитом , бывает он и при рестриктивной кардиомиопатии , гиповолемическом шоке , ХОЗЛ , тяжелой бронхиальной астме .
Возможна тампонада сердца с низким внутриперикардиальным давлением, лишь на 5-10 мм рт. ст. превышающим атмосферное (в норме оно чуть ниже атмосферного, то есть отрицательное), иногда это бывает при гиповолемии . ЦВД повышается в таких случаях слабо или совсем не повышается, АД нормальное. Бывают легкая слабость и одышка , но часто жалоб нет. Диагноз ставят с помощью ЭхоКГ.
Состояние больного и гемодинамика улучшаются после перикардиоцентеза.
ЛЕЧЕНИЕ. Ведут наблюдение за больным, следят за объемом выпота. Если выпот большой или умеренный, больного госпитализируют, чтобы не пропустить тампонаду сердца. Следят за АД, ЦВД и ЧСС, несколько раз проводят ЭхоКГ. При появлении тампонады показан экстренный перикардиоцентез. При диагностическом перикардиоцентезе, когда имеется большой выпот, стараются удалить как можно больше жидкости. Иногда для дренирования полости перикарда в нее по игле устанавливают небольшой сосудистый катетер.
Смотрите также:
