Глюкокортикоиды в лечении туберкулеза
Глюкокортикоиды, применяемые в лечении туберкулеза , имеют следующие свойства:
- противовоспалительный эффект (способность уменьшать экссудацию и миграцию клеток из сосудов);
- эффект десенсибилизации (иммунодепрессивное и антигистаминное свойство);
- подавление биосинтеза коллагена.
Фармакокинетика. Наиболее активный естественный глюкокортикоид - 17-гидро-оксикортикостерон ( гидрокортизон , кортизол ) в настоящее время применяют в качестве заместительной терапии. В клинической практике используют синтетические глюкокортикоиды с минимальной минералокортикоидной активностью (см. " Прововоспалительные гормоны ").
В естественных условиях глюкокортикоиды секретируются в организме человека периодически, эпизоды повышенной секреции возникают 8-12 раз в сутки, максимальный выброс гормона - в утренние часы, вечером и ночью секреция гормона снижается (концентрация кортизола в крови в зависимости от времени суток может различаться в 10 раз). Для каждого индивидуума циркадный суточный ритм секреции стабилен, его необходимо учитывать при проведении терапии глюкокортикоидами.
Синтетические глюкокортикоиды подвергаются инактивации в печени медленнее, чем кортизол, и имеют более длительный период действия. Преднизолон и метилпреднизолон - глюкокортикоиды средней продолжительности действия (Т1/2 из плазмы около 200 мин), триамцинолон (Т1/2 более 200 мин) и дексаметазон (Т1/2 более 300 мин) - длительно действующие препараты. Дексаметазон не применяют для постоянного лечения из-за нарушения циркадного ритма колебаний концентрации глюкокортикоидов в крови.
Синтетические глюкокортикоиды связываются с альбумином (около 60%), 40% гормонов циркулирует в крови в свободном виде. При дефиците альбумина увеличивается количество несвязанных биологически активных молекул глюкокортикоидов и развиваются побочные эффекты. Некоторые лекарственные средства (например, индометацин ) вытесняют глюкокортикоиды из комплекса с белками и усиливают их действие.
Основные синтетические глюкокортикоиды. Преднизолон (прегнадиен-1,4-триол-11бета,17альфа,21-дион-3,20 или дельта'дегидрогидрокортизон) - стандартный препарат в фармакодинамической терапии, дозы глюкокортикоидов часто указывают в пересчете на преднизолон. Соотношение глюкокортикоидной активности к минералокортикоидной активности - 300:1.
Метилпреднизолон (6-альфа-метилпреднизолон) обладает меньшей (в сравнении с преднизолоном) способностью стимулировать аппетит , лишен минералокортикоидной активности; 4 мг метилпреднизолона - доза, эквивалентная 5 мг преднизолона .
Триамцинолон (9альфа-фтор-16альфа-оксипреднизолон) способствует выведению натрия и увеличивает диурез , мало стимулирует аппетит , при применении возможно развитие миопатий , гирсутизма и высыпаний на коже . Доза, эквивалентная 5 мг преднизолона , - 4 мг.
Дексаметазон (9альфа-фтор-16альфа-метилпреднизолон) не имеет минералокортикоидной активности ("чистый" глюкокортикоид), ингибирует функцию гипофиза , оказывает негативное влияние на обмен кальция, значительно повышает аппетит , обладает психостимулирующим эффектом. Доза, эквивалентная 5 мг преднизолона , - 0,75 мг. Как длительно действующий препарат, дексаметазон непригоден для постоянного приема.
Показания к применению. Преднизолон назначают больным с первым типом течения туберкулеза в самом начале лечения (сразу после назначения адекватной этиотропной терапии). Больным со вторым типом течения заболевания глюкокортикоиды включают в схемы комплексной терапии через 1,3-2 мес от начала лечения, так как в этот период у больных возрастает активность минералокортикоидов .
Глюкокортикоиды ускоряют образование коллагена и стимулируют формирование фиброза в результате активации ингибитора коллагеназы . Поскольку коллагеназа - единственный фермент, расщепляющий зрелый коллаген, применение преднизолона способствует образованию менее распространенных, но более грубых и стойких фиброзных изменений.
Стимуляция образования очагов фиброза под воздействием преднизолона наряду с большим числом противопоказаний к его применению обосновывает ограничение его использования. Преднизолон назначают при массивных воспалительных изменениях в легочной ткани и тяжелых аллергических реакциях .
Противопоказания: сопутствующие заболевания ( сахарный диабет , гипертоническая болезнь II-III стадий, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки , язвенный колит , психические заболевания ), хронический алкоголизм , наличие рубцующихся ран.
Методика использования. Доза глюкокортикоидов при патогенетическом лечении туберкулеза составляет (в пересчете на преднизолон) 15 мг в сутки для лиц весом менее 65 кг и 20 мг для лиц весом более 65 кг. Эту дозу больные получают в течение 4 нед: в 9.00 - 10 мг (2 таблетки), в 14.00 - 5 мг (1 таблетка) при дозе 15 мг в сутки: в 9.00 - 10 мг (2 таблетки), в 14.00 - 10 мг (2 таблетки) при дозе 20 мг в сутки. Принимать препарат после 16 ч не рекомендуют.
На протяжении основного курса лечения глюкокортикоидами лечащий врач должен измерять артериальное давление не менее двух раз в неделю, тщательно следить за общим состоянием больного (обращать внимание на появление беспокойства, ухудшение сна). В период лечения в крови могут появиться умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. После отмены глюкокортикоидов измененные клинико-лабораторные показатели нормализуются.
Глюкокортикоиды отменяют постепенно, начиная с 6-й нед их приема, суточную дозу уменьшают на 5 мг (в пересчете на преднизолон) в течение каждой последующей недели до полной отмены глюкокортикоидов. В процессе снижения дозы препарата необходимо тщательно следить за общим состоянием больного.
При появлении в период снижения дозы глюкокортикоидов артралгий , слабости , снижения аппетита курс лечения продлевают на 1-2 нед. в течение которых больной получает 2,5 мг преднизолона в сутки.
На протяжении всего периода применения глюкокортикоидов больные должны получать препараты, содержащие калий (калия и магния аспарагинат), аскорбиновую кислоту в стандартных дозах. Учитывая катаболический эффект глюкокортикоидов, в период их отмены и в течение 7 дней после отмены препарата целесообразно назначение антигистаминных препаратов в стандартных дозах.
Смотрите также:
