Туберкулезный плеврит: клиническая картина
Клиническая картина туберкулезного плеврита многообразна и тесно связана с особенностями туберкулезного воспаления в плевральной полости и легких. У некоторых больных одновременно с плевритом отмечаются и другие проявления туберкулеза, особенно первичного туберкулеза (параспецифические реакции, специфическое поражение бронхов).
Туберкулезный аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуются на боль в груди , одышку , повышение температуры тела . В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ . Экссудат бывает серозным, с большим числом лимфоцитов, микобактерии обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. Противотуберкулезная химиотерапия в комбинации с противовоспалительными средствами и десенсибилизирующими средствами обычно приводит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости.
Туберкулезный перифокальный плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди , сухого кашля , непостоянной субфебрильной температуры тела , небольшой слабости . Больные часто указывают на предшествующие переохлаждение и грипп, как на факторы, провоцирующие развитие заболевания. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону . Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры . Шум сохраняется несколько дней, а затем под влиянием лечения или даже без него исчезает. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. При перкуссии, если нет значительного поражения легкого, изменений не выявляют. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плевральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемнения. Лишь на КТ более отчетливо определяют воспалительное и фиброзное уплотнение плевральных листков.
По мере накопления в полости плевры экссудата боль постепенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появляются типичные физикальные, эхографические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита . Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима. Микобактерии в экссудате отсутствуют. При видеоторакоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над пораженной зоной легкого: гиперемию, утолщение, пленки фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длительное, часто рецидивирующее.
Туберкулез плевры с экссудативным плевритом может проявляться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение 2-3 нед наблюдают симптомы интоксикации . Затем температура тела повышается до фебрильных значений , появляется и постепенно нарастает одышка , возникает постоянная давящая боль в боку . В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры . Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными хрипами и сухими хрипами . По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая клиническая картина, грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании . В случаях большого плеврального выпота межреберные промежутки бывают сглаженными . Характерными физикальными симптомами считают укороченный перкуторный звук или тупой перкуторный звук , ослабление или отсутствие голосового дрожания , ослабление или отсутствие дыхательных шумов над областью поражения. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто выслушивают шум трения плевры .
Состояние больных бывает наиболее тяжелым при туберкулезной эмпиеме плевры . Характерны высокая температура тела , одышка , ночные поты , резкая слабость , похудание . Если экссудат не будет удален из плевральной полости, он может заполнить весь гемиторакс и вызвать смещение и сдавление органов средостения с развитием легочно-сердечной недостаточности . Такая ситуация служит показанием к срочному удалению жидкости из плевральной полости.
Типичными осложнениями туберкулезной эмпиемы плевры считают прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток. При прорыве плеврального содержимого в бронх больной выделяет гной с кашлем , иногда в большом количестве. Всегда возникает опасность аспирационной пневмонии . В дальнейшем может сформироваться плевробронхиальный свищ .
