Боль в пояснице хроническая: тактика ведения больного
Хронической называют боль в пояснице, продолжающуюся более 12 мес. На ее долю приходится лишь 5% всех случаев боли в пояснице, но 50% всех затрачиваемых средств. Первичное обследование такое же, как при острой боли в пояснице . Лечение зависит от основного заболевания.
Многие заболевания, проявляющиеся хронической болью в пояснице, можно диагностировать с помощью КТ или МРТ и электрофизиологического исследования. Если исключены опасные заболевания ( метастазы , перелом позвоночника, инфекционные поражения позвонков ), то в первый месяц МРТ, КТ или КТ-миелографию не проводят.
Методы выбора при диагностике заболеваний позвоночника - МРТ и КТ- миелография. Их чувствительность и специфичность в диагностике грыж дисков поясничного отдела позвоночника и стеноза позвоночного канала в поясничном отделе одинакова, но МРТ не сопряжена с облучением и позволяет лучше визуализировать мягкие ткани. И МРТ, и КТ - неинвазивные методы исследования. КТ-миелография позволяет диагностировать костные изменения в области бокового выпячивания позвоночного канала и межпозвоночного отверстия. Этот метод используется также, если больной страдает клаустрофобией . Диагностическая ценность обычной миелографии и сцинтиграфии костей в подавляющем большинстве случаев ниже, чем МРТ и КТ-миелографии.
В каждом случае исследования выбирают после неврологического обследования, консультации хирурга и других специалистов. Как правило, КТ или МРТ проводят только в том случае, когда от их результатов зависит тактика лечения - будь то консервативное или хирургическое.
Значение дискографии при боли в пояснице до конца не изучено. По сравнению с МРТ это исследование не дает дополнительной информации. Появление типичной для больного боли при введении контрастного вещества в межпозвоночный диск позволяет установить происхождение боли. Неясно, однако, можно ли на основании этой пробы решать вопрос о необходимости хирургического лечения.
Роль термографии в диагностике поражений корешков не исследована.
Состояние нервов оценивают с помощью исследования скорости распространения возбуждения по чувствительным и двигательным нервам, а также игольчатой ЭМГ. Если нарушения чувствительности вызваны повреждением корешка проксимальнее спинномозгового ганглия, то скорость распространения возбуждения по чувствительным нервам не меняется. При значительном повреждении двигательных волокон может уменьшаться амплитуда М-ответа. Более точный метод диагностики повреждения корешка - игольчатая ЭМГ. При этом исследуют мышцы, иннервируемые различными корешками и нервами. В зависимости от того, какие мышцы затронуты, определяют и пораженный корешок. Игольчатая ЭМГ применяется также, когда мышечную силу невозможно оценить из-за боли или общей слабости. В этих случаях ЭМГ предоставляет объективную информацию о состоянии двигательных волокон.
ЭМГ и скорость распространения возбуждения по двигательным нервам не меняются, если боль обусловлена заболеваниями ног, повреждением или раздражением чувствительного корешка или чувствительных волокон.
Значение соматосенсорных вызванных потенциалов и исследования F- ответа для диагностики поражений корешков не изучено. О повреждении корешка можно говорить с большей уверенностью, если об этом свидетельствуют результаты физикального исследования, ЭМГ, КТ или МРТ. Локализация поражения по данным КТ и ЭМГ совпадает в 65-73% случаев. В 25% случаев грыжи дисков не проявляются клинически и бывают случайной находкой при МРТ или КТ. Хирургическое вмешательство, основанное лишь на жалобах и данных КТ или МРТ, часто оказывается безуспешным.
Существуют различные способы консервативного лечения хронической боли в пояснице. При обострениях назначают НПВС . Постельный режим не должен превышать 2 сут. Основная цель - восстановление нормальной активности, а не полное устранение боли. ЛФК способствует обратному развитию атрофии белых мышечных волокон, тем самым восстанавливая силу глубоких мышц спины, разгибающих туловище. Интенсивная ЛФК под контролем инструктора может восстановить трудоспособность больного, облегчает ходьбу на большие расстояния и уменьшает боль. Достигнутый эффект может быть длительным, если больные продолжают заниматься ЛФК дома. От того, насколько регулярно больной выполняет упражнения ЛФК, в значительной степени зависит прогноз.
Уменьшение случаев нетрудоспособности, сокращение затрат на выплату пособий по инвалидности и оплату больничных листов компенсирует средства, вложенные в создание комплексных лечебных программ. В одном исследовании показано, что водолечение в течение 3 нед уменьшает продолжительность и интенсивность боли в пояснице, сокращает прием анальгетиков и улучшает подвижность позвоночника. Функциональное состояние (оцениваемое на основании специальной шкалы) возвращалось к исходному уровню через 9 мес, однако остальные эффекты сохранялись дольше.
Смотрите также:
