Гиперкальциемия: введение
Гиперкальциемия - увеличение содержание кальция в сыворотке крови выше нормы (норма - 3 ммоль/л).
Это самый частый паранеопластический синдром , который наблюдается примерно у 10% больных с далеко зашедшим онкологическим заболеванием.
Чаще всего гиперкальциемия встречается при раке легкого , раке молочной железы , раке почки , а также при злокачественных опухолях головы и шеи и при миеломной болезни .
Основной механизм развития гиперкальциемии - усиленное вымывание кальция из костей. Резорбция костной ткани обусловлена ускоренной пролиферацией остеокластов и повышением их активности, в то время как образование костной ткани не ускоряется.
По-видимому, существенная роль принадлежит также усилению реабсорбции кальция в дистальных канальцах почек.
Основную роль в патогенезе паранеопластической гиперкальциемии играет секретируемый опухолями ПТГ-подобный пептид . Степень гомологии между этим пептидом и ПТГ составляет 80%, первые 13 аминокислот (участок, отвечающий за связывание с рецептором) у них одинаковы. ПТГ-подобный пептид , связываясь с рецепторами ПТГ на остеокластах и клетках почечных канальцев, вызывает резорбцию кости и задержку кальция.
Повышенный уровень ПТГ-подобного пептида в крови обнаружен у большинства больных с метастазами в кости , у которых гиперкальциемию всегда объясняли продукцией остеолитических факторов метастазами.
По-видимому, определенная роль принадлежит также трансформирующим факторам роста , цитокинам ( ИЛ-1 , ИЛ-6 ) и другим пока не установленным веществам.
Эктопическая продукция ПТГ злокачественными опухолями наблюдается редко.
Некоторые лимфомы продуцируют производные витамина D , которые могут усиливать всасывание кальция в кишечнике.
Клинические проявления паранеопластической гиперкальциемии неспецифичны. Они включают повышенную утомляемость , потерю аппетита , запор , полидипсию , мышечную слабость , тошноту и рвоту . Эти симптомы могут быть обусловлены как самой опухолью, так и проводимым лечением.
Лабораторная диагностика должна включать определение в сыворотке уровней электролитов, в том числе кальция , фосфатов и альбумина .
У онкологических больных часто наблюдается гипоальбуминемия , которая непосредственно влияет на содержание кальция в сыворотке.
Если уровень ионизированного кальция измерить невозможно, для оценки сывороточной концентрации кальция используют формулу:
СКК = ИКК + 0,8 х (4,0-ИКА), где
СКК - скорректированная сывороточная концентрация кальция,
ИКК - измеренная сывороточная концентрация кальция,
ИКА - измеренная сывороточная концентрация альбумина.
У большинства больных с паранеопластической гиперкальциемией отмечаются те или иные симптомы опухоли, а уровень ПТГ в сыворотке снижен. Уровни ПТГ-подобного пептида и 1,25(OH)2D3 в сыворотке определяют лишь в рамках клинических исследований.
Результаты стандартных анализов неспецифичны и не позволяют установить, обусловлена ли гиперкальциемия злокачественной опухолью или иной причиной.
Гиперкальциемию подчас обнаруживают случайно при обычном биохимическом исследовании крови, поскольку она вообще встречается редко, а ее клинические проявления крайне неспецифичны. Однако в ряде клинических ситуаций следует предполагать ее наличие.
Физиологическое значение имеет концентрация не общего, а ионизированного кальция в крови. Поэтому при гипоальбуминемии и нормальном уровне общего кальция гиперкальциемия может остаться незамеченной. "Золотым стандартом" при обследовании детей с нарушениями обмена кальция является определение концентрации именно ионизированного кальция.
Смотрите также:
.gif)