ОПН: осложнения
При ОПН нарушаются экскреция натрия, калия, воды, кальция, фосфора, магния и механизмы поддержания рН; в результате развиваются гиперволемия , гипонатриемия , гиперкалиемия , гиперфосфатемия , гипокальциемия , гипермагниемия и метаболический ацидоз . Одновременно нарушается экскреция продуктов азотистого обмена, что приводит к уремии . Скорость развития и тяжесть этих проявлений зависят от степени поражения почек и уровня катаболизма.
Гиперволемия - неизбежный результат сниженной экскреции натрия и воды при олигурии или анурии . В легких случаях симптоматика ограничивается увеличением веса , двусторонними влажными хрипами в нижних отделах легких , набуханием шейных вен и отеками . Дальнейшее нарастание гиперволемии угрожает отеком легких . Особенно опасна гиперволемия на фоне массивного в/в введения лекарственных средств, парентерального или зондового питания.
Избыточное введение гипотонических растворов (и изотонических растворов глюкозы, которая быстро метаболизируется) приводит к гипонатриемии , гипоосмоляльности плазмы и отеку мозга с судорогами и другими тяжелыми неврологическими проявлениями .
Частое осложнение ОПН - гиперкалиемия . У больных с олигурией или анурией сывороточная концентрация калия ежесуточно возрастает в среднем на 0,5 ммоль/л (калий поступает с пищей, лекарственными средствами и высвобождается из поврежденных клеток канальцевого эпителия). Метаболический ацидоз усиливает выход калия из клеток и еще более усугубляет гиперкалиемию . Очень высокий уровень калия на ранних стадиях ОПН характерен для рабдомиолиза , гемолиза и синдрома распада опухоли . Клинические признаки гипокалиемии (изменения на ЭКГ) появляются при уровне калия выше 6 ммоль/л.
При метаболизме белка, поступающего с пищей, в сутки образуется 50-100 ммоль нелетучих кислот, которые в норме экскретируются с мочой. Нарушение этого процесса при ОПН ведет к метаболическому ацидозу , обычно с увеличенным анионным интервалом. Особенно тяжелый ацидоз развивается, если есть дополнительный источник кислот, например при кетоацидозе (диабетическом или при голодании ), лактацидозе (при тканевой гипоксии, поражении печени или сепсисе), отравлении этиленгликолем или метанолом .
ОПН всегда сопровождается хотя бы небольшой гиперфосфатемией . Выраженная гиперфосфатемия развивается при высоком уровне катаболизма, рабдомиолизе , гемолизе и синдроме распада опухоли . Отложение фосфата кальция в мягких тканях может приводить к гипокальциемии , особенно если произведение кальция на фосфор (в мг%) превышает 70. Другие причины гипокальциемии - резистентность тканей к ПТГ и снижение уровня 1,25(OH)2D3 . Гипокальциемия проявляется парестезией вокруг рта , болезненными мышечными спазмами , эпилептическими припадками , галлюцинациями и спутанностью сознания ; на ЭКГ отмечаются удлинение интервала QT и неспецифические изменения зубца Т . Нередко гипокальциемия остается бессимптомной.
При ОПН быстро развивается умеренная анемия , причин ее несколько: подавление кроветворения, гемолиз, кровотечение, гемодилюция и ускоренная гибель эритроцитов. Возможны удлинение времени кровотечения и кровоточивость , они обусловлены тромбоцитопенией , тромбоцитопатией и недостаточностью факторов свертывания (например, недостаточностью фактора VIII ).
Лейкоцитоз может быть вызван стрессом , сепсисом и другими сопутствующими состояниями. Инфекции развиваются в 50-90% случаев и служат причиной 75% смертельных исходов. До сих пор неясно, что способствует инфекции при ОПН - ослабление иммунитета или множественные нарушения естественных барьеров (венозные и мочевые катетеры, ИВЛ). Сердечно-сосудистые осложнения ОПН включают аритмии , инфаркт миокарда и ТЭЛА . Примерно у 10-30% больных развивается желудочно-кишечное кровотечение (обычно небольшое) из стрессовых язв желудка или тонкой кишки .
При длительной ОПН неизбежно развивается уремия .
В стадии восстановления диуреза может развиться полиурия , приводящая к гиповолемии и замедленному восстановлению функции почек (вторичная преренальная ОПН ). Если потери воды с гипотонической мочой не восполняются или восполняются с помощью гипертонических растворов, развивается гипернатриемия . Гипокалиемия , гипомагниемия , гипокальциемия и гиперфосфатемия на этой стадии встречаются реже.
Смотрите также:
