Стрессовые эрозии и язвы
Острые эрозии и язвы верхних отделов ЖКТ могут возникать при шоке , ожогах , сепсисе и тяжелых травмах ( табл. 284.4 ). Эти повреждения, называемые стрессовыми эрозиями и язвами, бывают множественными и располагаются в основном на дне желудка. Они наблюдаются у 80-90% больных с обширными травмами и ожогами (в последнем случае их называют язвами Курлинга ). Чаще всего эти язвы проявляются безболевым кровотечением. Основные факторы риска кровотечения у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации, - нарушения гемостаза и необходимость ИВЛ. Обычно кровопотеря небольшая, но может быть и массивной, угрожающей жизни. Как правило, эрозии возникают через 24 ч, а кровотечения - спустя 2-3 сут после травмы или шока.
Лучший метод диагностики таких язв - эзофагогастродуоденоскопия, так как большинство из них неглубокие и не видны при рентгенологическом исследовании с сульфатом бария.
Предложено много теорий патогенеза стрессовых эрозий и язв; большинство из них отводит главную роль ишемии слизистой и повреждению стенки желудка соляной кислотой. Наличие гиперхлоргидрии не доказано, но у экспериментальных животных в отсутствие кислоты эрозии не развивались.
Наиболее важным элементом в развитии стрессовых эрозий и язв считают ишемию слизистой желудка, обладающей высокой потребностью в кислороде.
Язвы Кушинга - это острые язвы верхних отделов ЖКТ, связанные с поражением головного мозга при черепно-мозговой травме или повышении ВЧД (например, при опухоли мозга или субдуральной гематоме ). Эти язвы располагаются в желудке, проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки или пищеводе и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Морфологически они сходны с острыми стрессовыми язвами, однако часто сопровождаются гиперхлоргидрией .
Лечение язв Кушинга заключается в коррекции ВЧД и назначении антацидных средств или Н2-блокаторов .
Лечение острых стрессовых язв в основном профилактическое.
Благодаря успехам в лечении гемодинамических нарушений у тяжелых больных частота кровотечений при стрессовых язвах в отделениях реанимации снизилась с 20-30 до 1,5-14%. Необходимость профилактики таких кровотечений еще обсуждается, однако сейчас ее проводят всем больным, входящим в группу риска, например больным в отделениях реанимации, находящимся на ИВЛ , с нарушениями свертывания крови , полиорганной недостаточностью или тяжелыми ожогами . Обычно эта профилактика заключается в поддержании рН не ниже 3,5 с помощью введения жидких антацидных средств через назогастральный зонд ежечасно или по мере необходимости либо введении Н2-блокаторов в/в струйно или путем инфузии. Не менее эффективна для этой цели и суспензия сукральфата , вводимая через назогастральный зонд по 1 г каждые 6 ч. Сукральфат в отличие от антацидных средств и Н2-блокаторов не повышает рН содержимого желудка, поэтому поздние (позже 4 сут) пневмонии при его назначении развиваются реже.
Если кровотечение все же началось и не поддается консервативной терапии, может потребоваться эзофагогастродуоденоскопия, а в некоторых случаях и оперативное лечение, например ваготомия с пилоропластикой или гастрэктомия.
Смотрите также:
