Расслаивающая аневризма аорты: клиническая картина
Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, у мужчин расслаивающая аневризма аорты встречается вдвое чаще, чем у женщин.
Клинические проявления вызваны надрывом интимы, образованием гематомы, окклюзией ветвей аорты и сдавленней соседних органов. Само расслаивание проявляется внезапной, очень сильной, разрывающей болью и профузным потом . Боль локализуется в груди или в спине , чаще всего между лопатками , и перемещается по ходу расслаивания. Бывают одышка , слабость , обморок , высокое или, наоборот, низкое АД , отсутствие пульса , аортальная недостаточность , отек легких , неврологические признаки окклюзии сонных артерий ( гемиплегия , гемианестезия ) и ишемии спинного мозга ( параплегия ). Окклюзия артерий ведет к ишемии кишечника , гематурии , ишемии миокарда ; сдавление средостения ( симпатических нервов , возвратного гортанного нерва , верхней полой вены , бронхов , пищевода ) - к синдрому Горнера , синдрому верхней полой вены , охриплости , одышке , дисфагии .
Ретроградное расслаивание аневризмы аорты (при типе А, рис. 247.1 )) грозит гемоперикардом и тампонадой сердца , при нем более чем в половине случаев возникает острая аортальная недостаточность - из-за циркулярного разрыва и расширения корня аорты или отрыва створок клапана гематомой либо смещения их вниз. Проявления острой аортальной недостаточности зависят от ее тяжести, они могут включать скорый пульс , высокое пульсовое давление , диастолический шум, проводящийся к правому краю грудины , кардиогенный шок .
При расслаивании восходящей аорты на рентгенограмме грудной клетки видно расширение верхнего средостения. Возможен гидроторакс , чаще слева. Средостение иногда расширяется и при расслаивании нисходящей аорты , тогда она выглядит толще восходящей. На ЭКГ обычно нет признаков ишемии миокарда, что позволяет отличить расслаивающую аневризму от инфаркта миокарда ; эти два состояния могут присутствовать одновременно (при окклюзии устья левой коронарной артерии отслоившейся интимой или гематомой).
Диагноз расслаивающей аневризмы аорты подтверждают с помощью неинвазивных исследований (чреспищеводной ЭхоКГ, КТ, МРТ) и аортографии, при которой видны отслоившаяся интима, место ее надрыва, основной и ложный каналы, переход расслаивания на ветви аорты. Если есть вероятность ИБС , то одновременно проводят коронарную ангиографию: это важно для будущей операции. При аортографии отслоившаяся интима видна у 70% больных, место ее надрыва - у 56%, ложный канал - у 87%, интрамуральная гематома не видна. Часто начинают с трансторакальной ЭхоКГ, ее чувствительность для диагностики расслаивающей аневризмы в целом составляет 60-85%, при расслаивании восходящей аорты - 80-100%, дуга и нисходящая аорта при ней видны плохо.
Чреспищеводная ЭхоКГ ( рис. 247.2 ) требует серьезных навыков, кроме того, для ее проведения нужно содействие больного, который часто находится в тяжелом состоянии. Тем не менее это один из самых надежных методов: чувствительность и специфичность его при расслаивании нисходящей и восходящей аорты (но не дуги) достигают 98%. КТ и МРТ - тоже надежные методы для оценки протяженности расслаивания, обнаружения отслоившейся интимы, интрамуральной гематомы и пенетрации изъязвленной атеросклеротической бляшки. МРТ позволяет определить направление кровотока в ложном канале, что дает возможность отличить антероградное расслаивание от ретроградного.
В настоящее время предпочтение отдают неинвазивным методам, а не аортографии. Выбор зависит от опыта применения того или иного метода в данной клинике, а также от состояния больного: при нестабильной гемодинамике КТ и МРТ почти невыполнимы.
