Ишемия кишечника и инфаркт кишечника
Основные формы ишемии кишечника приведены в табл. 288.2 .
Острая ишемия кишечника может быть окклюзионной и неокклюзионной. Окклюзионная ишемия кишечника развивается при тромбозе или эмболии брыжеечных артерий и их ветвей, а также при тромбозе соответствующих вен и их притоков. Эмболия чаще наблюдается у больных с мерцательной аритмией , пороками сердца или протезированными клапанами сердца . Причиной артериального тромбоза обычно являются атеросклероз или снижение сердечного выброса . Тромбоз брыжеечных вен встречается редко; он развивается при воспалительных процессах в брюшной полости , перитоните , портальной гипертензии и при повышении свертываемости крови (например, у женщин, принимающих пероральные контрацептивы ).
Примерно у половины больных ишемия кишечника не связана с окклюзией сосудов брыжейки (неокклюзионная ишемия). Точная причина неокклюзионной ишемии кишечника неизвестна, ее развитию способствуют артериальная гипотония , аритмии , сердечная недостаточность , некоторые лекарственные средства (например, сердечные гликозиды ), обезвоживание и эндотоксинемия. Неокклюзионная ишемия часто приводит к обширным инфарктам тонкой и толстой кишок.
Основной симптом острой ишемии кишечника - сильная боль в животе . Вначале она может быть схваткообразной и локализоваться в пупочной области , а потом боль в животе становится разлитой и постоянной . Часто наблюдаются рвота , потеря аппетита , понос или запор , однако диагностическое значение этих симптомов невелико. Живот чаще всего вздут , пальпация живота болезненна . Кишечные шумы нередко сохраняются даже при обширном инфаркте кишечника.
У некоторых больных, несмотря на сильную боль, при осмотре живота не обнаруживают никаких изменений. Анализ кала на скрытую кровь часто бывает положительным, однако интенсивное кровотечение наблюдается редко, за исключением ишемического колита .
При лабораторном исследовании обнаруживают выраженный нейтрофильный лейкоцитоз . В терминальной стадии заболевания развиваются гангрена кишечника , разлитой перитонит , сепсис и шок . На обзорных рентгенограммах живота обнаруживают чаши Клойбера и растянутые газом петли кишки. При контрастном исследовании видно, что тонкая кишка раздута, перистальтика ее вялая, а складки слизистой утолщены.
Острая ишемия кишечника отличается тяжелым течением и высокой летальностью. При подозрении на эмболию брыжеечных артерий необходимо срочно установить локализацию эмбола с помощью ангиографии и попытаться произвести эмболэктомию. Своевременно выполненная эмболэктомия может привести к полному выздоровлению. К сожалению, во время операции часто обнаруживают гангрену кишки , требующую резекции пораженного сегмента. Сосудистые операции не показаны при тромбозе брыжеечных сосудов , так как тромб практически невозможно удалить, и при неокклюзионной ишемии кишечника. Поскольку большинство больных - люди преклонного возраста, а острая ишемия кишечника часто сопровождается обезвоживанием , сепсисом и другими тяжелыми осложнениями, операционный риск нередко очень высок, и принять решение об операции бывает нелегко.
Развитию острой ишемии кишечника может предшествовать хроническое нарушение мезентериального кровообращения, известное также как брюшная жаба . Как и при стенокардии , боль при брюшной жабе появляется при возрастании функциональной нагрузки на кишечник. Больные жалуются на схваткообразную боль в животе , которая появляется через 15-30 мин после еды и продолжается несколько часов. Из страха перед болью больные часто стараются поменьше есть и поэтому худеют .
Кроме того, хроническая ишемия кишечника может привести к повреждению слизистой и нарушению всасывания, что также способствует похуданию. Для уточнения диагноза обязательно проводят ангиографию. Консервативное лечение неэффективно. При хроническом нарушении мезентериального кровообращения выполняют эндартерэктомию, баллонную ангиопластику или шунтирование.
При ряде системных заболеваний развивается васкулит сосудов брыжейки. Такие заболевания, как узелковый периартериит , СКВ , дерматомиозит , ревматоидный артрит и геморрагический васкулит , обычно распознают по внекишечным проявлениям. Поражение крупных артерий (например, при узелковом периартериите ) может привести к инфаркту кишечника, клинически неотличимому от окклюзионной ишемии, вызванной другими причинами. Поражение мелких артерий приводит к интрамуральным кровоизлияниям и отеку стенки кишки, которые проявляются болью в животе , кишечной непроходимостью или кишечным кровотечением . При ирригоскопии обнаруживают ригидность стенки кишки, отечность складок, симптом отпечатка большого пальца в результате подслизистых кровоизлияний и зазубренность контура вследствие образования язв ( рис. 288.1 ).
У многих больных лечение основного заболевания приводит к исчезновению кишечных симптомов.
При развитии картины острого живота показана лапаротомия.
Интрамуральные тонкокишечные кровотечения при травмах или нарушениях свертывания крови , особенно у больных, принимающих антикоагулянты , клинически и рентгенологически напоминают такие же кровотечения при васкулитах .
Смотрите также:
