Ревматизм: диагностика
Ревматизм - диагноз клинический, но он требует бактериологического и серологического подтверждения. Лабораторных исследований, на основании которых можно было бы с абсолютной уверенностью поставить или отвергнуть диагноз ревматизма, нет.
Проявления болезни очень разнообразны, поэтому Джонс в 1944 г. предложил использовать стандартные диагностические критерии. В настоящее время используются модифицированные критерии Джонса, сформулированные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. ( табл. 236.1 ).
Больших критериев (наиболее специфичных) существует пять - это:
- кардит ,
- хорея Сиденгама ,
- подкожные узелки и
Кардит - это панкардит, то есть миокардит , эндокардит и перикардит . Физикальные признаки кардита - синусовая тахикардия , шум митральной недостаточности , III тон , шум трения перикарда , кардиомегалия - обнаруживаются у 40-60% больных. Еще у 20% при ЭхоКГ удается выявить изменения митрального клапана, не дающие шума в сердце. Возможны удлинение интервала PQ , признаки сердечной недостаточности .
Ревматический вальвулит заканчивается утолщением створок и образованием между ними спаек, что ведет к самому тяжелому осложнению ревматизма - стенозу клапанов и недостаточности клапанов . Чаще страдает митральный клапан, реже аортальный клапан. Кроме того, даже гемодинамически незначимое повреждение клапанов повышает риск инфекционного эндокардита .
Перикардит бывает серозным и фибринозным; возможно даже обызвествление перикарда , но констриктивный перикардит при ревматизме не возникает.
Мигрирующий полиартрит встречается в 75% случаев. Поражение каждого из суставов длится при нем по нескольку дней. Чаще всего страдают голеностопные, лучезапястные, коленные и локтевые суставы, изредка - тазобедренные и почти никогда - мелкие суставы кистей и стоп. Салицилаты и другие НПВС дают быстрый эффект, но сначала надо подтвердить диагноз мигрирующего полиартрита, а затем уже их назначить. Боль в суставах очень сильная , поэтому дают кодеин и другие наркотические анальгетики , пока не станет ясен диагноз.
Следует отличать артрит ( боль в суставе и отек ) от артралгии (только боль в суставе ). Слишком часто артралгию (малый критерий ревматизма) принимают за полиартрит (большой критерий).
Хорея Сиденгама (малая хорея) встречается менее чем в 10% случаев ревматизма; она может начаться не сразу, а спустя несколько месяцев после стрептококковой инфекции . Диагноз хореи Сиденгама ставят методом исключения: ни подтвердить, ни исключить ее лабораторным путем нельзя.
Хотя хорея и очень непохожа на остальные проявления ревматизма, она все-таки является составной его частью и требует соответствующего лечения. Нередко при, казалось бы, изолированной хорее через несколько десятков лет обнаруживается типичный ревматический порок сердца . Даже если нет поражения сердца, при хорее Сиденгама показана вторичная профилактика ревматизма .
Подкожные узелки и кольцевидная эритема - редкие проявления ревматизма , они встречаются менее чем в 10% случаев. Узелки появляются на разгибательной поверхности суставов, обычно на фоне длительно существующего ревматического порока сердца , они крайне редко бывают при первой атаке.
Кольцевидная эритема - это преходящие кольцевидные пятна ; как правило, они возникают на туловище.
Состояния, которые относят к малым диагностическим критериям ( табл. 236.1 ), встречаются не только при ревматизме , а потому неспецифичны. Для постановки диагноза необходимы два больших критерия или один большой и два малых, при этом необходимо, чтобы предшествующая стрептококковая инфекция была подтверждена результатами посева или был повышен титр антистрептококковых антител: антистрептолизина О , антигиалуронидазы , антиДНКазы В .
Ревматизм и его последствия требуют длительного дорогостоящего лечения, поэтому необходимо тщательное обследование для исключения или подтверждения этого заболевания.
Стрептококковые инфекции кожи к факторам риска ревматизма не относятся.
Большую роль в диагностике ревматизма играют бактериологические и иммунологические исследования. Необходим мазок из зева, хотя Streptococcus pyogenes высевается из верхних дыхательных путей лишь в 25-40% случаев. Если экспресс-метод не выявил повышения уровня антистрептолизина О , антигиалуронидазы и антиДНКазы В , то для исключения ревматизма тоже нужен мазок из зева, причем повторять его надо 2-3 раза, не начиная антибактериальной терапии. При ревматизме титр антистрептолизина О повышен по крайней мере у 80% больных. Если в дополнение к этому определять титры антигиалуронидазы и антиДНКазы В , это позволяет выявить более 95% больных с инфекцией, вызванной Streptococcus pyogenes , в анамнезе.
Высокий титр имеет диагностическую ценность сам по себе, но для подтверждения недавней инфекции более специфично нарастание титра по мере выздоровления. Если титры всех перечисленных антител не повышены и нет клинических признаков недавней стрептококковой инфекции , ревматизм почти исключен.
