Абсцесс головного мозга: патогенез
Инфекция может проникать в головной мозг тремя путями:
- прямым распространением (при отите , синусите , заболеваниях зубов );
- гематогенным (из отдаленного очага, например при хронических заболеваниях легких );
- при черепно-мозговой травме или нейрохирургических вмешательствах. В 15-20% случаев источник инфекции остается неизвестным.
Анализ более 3500 случаев абсцесса головного мозга за последние 50 лет показал, что в 45% случаев причиной заболевания было прямое распространение инфекции, прежде всего при отите или синусите . По последним данным, частота отогенных абсцессов головного мозга снижается, что объясняется и широким использованием антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей . Однако частый и неконтролируемый прием антибиотиков изменил картину отогенного абсцесса головного мозга - чаще стали встречаться случаи с атипичной и стертой симптоматикой, развитие абсцесса на фоне холестеатомы . Отогенный абсцесс в большинстве случаев локализуется в височной доле или мозжечке. Абсцесс мозжечка в 85-95% случаев обусловлен инфекцией среднего уха или инфекцией сосцевидного отростка . Обычно он бывает одиночным.
Синусит также все реже осложняется абсцессом головного мозга. Такие абсцессы редко встречаются у детей и лиц старше 60 лет. Большинство абсцессов головного мозга, возникающих при синусите, локализуются в лобной доле.
Особенно часто тяжелые внутричерепные осложнения встречаются при сфеноидите . Это заболевание трудно диагностировать, поэтому лечение часто начинают несвоевременно. Сфеноидит и развивающийся на его фоне абсцесс головного мозга чаще встречается при злоупотреблении кокаином .
Заболевания зубов бывают причиной абсцессов головного мозга, хотя об этом нередко забывают. У больных с "идиопатическим" абсцессом головного мозга часто находят острый гнойный верхушечный периодонтит .
У подростков и взрослых абсцесс головного мозга редко бывает осложнением бактериального менингита . Однако у новорожденных менингит, вызванный грамотрицательными палочками (прежде всего Citrobacter spp. и Proteus spp. ), часто сопровождается абсцессом головного мозга.
Изредка абсцесс развивается после нейрохирургического вмешательства или черепно-мозговой травмы . Инфекции ЦНС после нейрохирургических операций встречаются лишь в 0,6-1,7% случаев, и из них только 10% - абсцессы головного мозга. Проникающие ранения черепа (особенно огнестрельные) могут осложняться абсцессом головного мозга. Важным фактором риска в таких случаях бывает проникновение внутрь черепа костных отломков.
Гематогенное распространение инфекции бывает причиной абсцесса головного мозга примерно в 25% случаев. Источником инфекции чаще всего бывают легкие. Гематогенные абсцессы головного мозга имеют следующие особенности:
- локализуются в бассейне средней мозговой артерии ;
- возникают на границе серого и белого вещества;
- окружены тонкой капсулой;
- характеризуются высокой летальностью.
Они чаще, чем абсцессы иного происхождения, бывают множественными (ранее считалось, что множественными бывают от 1 до 15% абсцессов головного мозга, но с появлением КТ эта цифра достигла 10-50%). Предрасполагающие факторы: хронические заболевания легких ( абсцесс легкого , бронхоэктазы и эмпиема легких ), остеомиелит , холецистит , инфекции брюшной полости и инфекции органов малого таза . Абсцесс головного мозга может развиться после эндоскопической склеротерапии при варикозных венах пищевода или после бужирования либо баллонной дилатации пищевода. Очевидно, причиной служит преходящая бактериемия после процедуры. Однако при инфекционном эндокардите абсцессы головного мозга редки (обычно это бывает эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus ).
Существенный фактор риска абсцесса головного мозга - наследственная геморрагическая телеангиэктазия , особенно у больных с цианозом , эритроцитозом и изменением ногтей в виде часовых стекол (признаки внутрилегочных артериовенозных свищей ). Это заболевание, а также внутрилегочные артериовенозные свищи иного происхождения часто не диагностируют, и поэтому их роль в развитии абсцесса головного мозга недооценивают.
Цианотические пороки сердца при абсцессе головного мозга находят в 3-14% случаев. Возможно, это основной фактор риска абсцесса головного мозга у детей. Чаще всего упоминают тетраду Фалло , однако абсцессы головного мозга встречаются также при открытом овальном окне , дефекте межжелудочковой перегородки , транспозиции магистральных артерий. У таких больных абсцессу головного мозга в первую очередь способствуют сброс крови справа налево и гипоксия .
В любом случае для формирования абсцесса головного мозга, видимо, необходимо наличие поврежденной области мозга. В эксперименте показано, что устойчивость мозга к инфекции очень высока. При прямом распространении инфекции абсцесс обычно развивается в результате:
- непосредственного проникновения возбудителя вследствие остита или остеомиелита и
- проникновения возбудителя внутрь черепа вследствие тромбофлебита диплоических и эмиссарных вен.
Эритроцитоз и гипоксия при врожденных цианотических пороках сердца и наследственной геморрагической телеангиэктазии повышают вязкость крови, что, в сочетании со снижением капиллярного кровотока в головном мозге, сопровождается формированием мелких очагов инфаркта головного мозга или участков ткани головного мозга со сниженной оксигенацией. Эти участки и становятся воротами для инфекции.
Смотрите также:
