Инфекционный эндокардит: антибиотикопрофилактика
Поскольку риск инфекционного эндокардита невелик, данных об эффективности антибиотикопрофилактики нет. Однако ее рекомендуют всем больным с предрасполагающими к эндокардиту поражениями сердца при процедурах, способных вызвать бактериемию.
Такая профилактика показана больным с приобретенными и врожденными (кроме неосложненного дефекта межпредсердной перегородки) пороками сердца , протезированным клапаном , гипертрофической кардиомиопатией и перенесшим инфекционный эндокардит . При пролапсе митрального клапана риск инфекционного эндокардита низкий или умеренный. Кроме того, это состояние распространено столь широко, что антибиотикопрофилактика всем больным не оправдана и с экономической точки зрения. Ее целесообразно проводить при пролапсе митрального клапана с митральной недостаточностью и другими предрасполагающими факторами; риск также повышен при утолщении створок митрального клапана и избыточной длине створок митрального клапана (по данным ЭхоКГ) без митральной недостаточности.
Больные с заболеваниями сердца, предрасполагающими к инфекционному эндокардиту, особенно с протезированными клапанами, должны тщательно соблюдать гигиену полости рта. Перед стоматологическими процедурами и другими вмешательствами в полости рта, полости носа и глотке, сопровождающимися кровотечением и значительной травмой тканей, им проводят профилактику, направленную против зеленящих стрептококков .
Американская кардиологическая ассоциация рекомендует назначать внутрь 3 г амоксициллина за 1 ч до процедуры и еще 1,5 г через 6 ч после первой дозы. Больным с аллергией к пенициллинам дают внутрь 800 мг эритромицина этилсукцината или 1 г эритромицина стеарата за 2 ч или 300 мг клиндамицина за 1 ч до процедуры. Через 6 ч после первой дозы дается вторая, в два раза меньшая.
При высоком риске (например, у больных с протезированным клапаном) применяют и более жесткую схему: ампициллин , 2 г в/м или в/в, плюс гентамицин , 1,5 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры, через 6 ч после их введения - амоксициллин , 1,5 г внутрь. При аллергии к пенициллинам вводят 1 г ванкомицина в/в в течение 1 ч. Инфузию начинают за 1 ч до процедуры.
При операциях и инвазивных процедурах на половых органах, мочевых путях, ЖКТ (цистоскопии ЖКТ, операциях на предстательной железе, толстой кишке, желчном пузыре) проводят профилактику инфекционного эндокардита антибиотиками, активными в отношении энтерококков . Рекомендуется применять ампициллин в сочетании с гентамицином , а затем амоксициллин по описанной выше схеме. При аллергии к пенициллинам вводят ванкомицин в сочетании с гентамицином , 1,5 мг/кг в/в или в/м за 1 ч до процедуры. При небольшом риске назначают амоксициллин , 3 г внутрь за 1 ч до процедуры и 1,5 г через 6 ч после первой дозы.
Риск инфекционного эндокардита при эндоскопии с использованием фиброскопов, даже с биопсией, столь мал, что антибиотикопрофилактика недостаточно оправдана. Ее стоит проводить только при наличии других факторов риска.
При операциях на сердце (протезировании клапана, наложении швов, закрытии отверстий искусственными материалами) профилактически назначают антибиотики, активные в отношении стафилококков : перед операцией вводят цефазолин , 2 г в/в, плюс гентамицин , 1,5 мг/кг в/в, через 8 и 16 ч повторяют введение в тех же дозах. Так как больничные штаммы Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus часто метициллиноустойчивы, целесообразно заменять цефазолин ванкомицином (15 мг/кг в/в в течение 1 ч, инфузию начинают за 1 ч до процедуры, еще 10 мг/кг вводят после прекращения искусственного кровообращения, затем трижды 7,5 мг/кг с интервалами 6 ч). Ванкомицин используют и у больных с аллергией к пенициллинам и аллергии к цефалоспоринам . При коронарном шунтировании, введении через вену электрода кардиостимулятора, катетеризации полостей сердца необходимости в антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита нет.
