Сепсис: диагностика
Диагноз сепсиса ставят, если инфекционная природа заболевания установлена или предполагается и имеются как минимум два из следующих признаков: лихорадка или гипотермия , тахипноэ , тахикардия , лейкоцитоз или лейкопения ( табл. 124.1 ). Нарушения сознания , тромбоцитопения и артериальная гипотония подтверждают диагноз.
Однако клиническая картина сепсиса весьма разнообразна. Так, в одном из исследований у 36% больных оставалась нормальной температура, у 33% - число лейкоцитов, у 40% не было тахипноэ , у 10% - тахикардии . Кроме того, сходная с сепсисом клиническая картина ( синдром системной воспалительной реакции , см. табл. 124.1 ) наблюдается при многих неинфекпионных заболеваниях: панкреатите , ожогах , травмах , надпочечниковой недостаточности , ТЭЛА , расслаивающей аневризме аорты и разрыве аневризмы аорты , инфаркте миокарда , скрытом кровотечении , тампонаде сердца , отечном постперфузионном синдроме (после операции с искусственным кровообращением ), анафилактическом шоке и отравлениях .
Для подтверждения диагноза сепсиса нужно выделить возбудителя из крови или из очага инфекции. Берут не менее двух проб крови (каждая по 10 мл) из разных вен. Поскольку количество грамотрицательных бактерий в крови обычно не превышает 10 1/мкл, нужны многократные посевы и длительная инкубация. Staphylococcus aureus растет быстрее; при посеве крови его, как правило, удается обнаружить через 48 ч. Отрицательные результаты посева могут быть обусловлены как предшествующей антимикробной терапией, так и тем, что массивного проникновения возбудителя в кровь не было. Кроме того, возбудитель может расти медленно или не расти на обычных средах. Установить этиологию в таких случаях помогает бактериологическое исследование материала из первичного очага инфекции или из элементов сыпи (посев и окраска мазка по Граму ). В поисках высыпаний кожу и слизистые тщательно и регулярно осматривают. При массивной бактериемии (например, при пневмококковом сепсисе у больных с удаленной селезенкой или молниеносном менингококковом сепсисе ) возбудителей удается обнаружить в мазках лейкоконцентрата.
Присутствие эндотоксина в крови, подтвержденное пробой с лизатом амебоцитов мечехвоста Limulus polyphemus , - плохой прогностический признак. Однако для диагностики инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями , этот тест не используют.
Уровень ИЛ-6 в крови тоже имеет прогностическое значение, но методы определения цитокинов пока плохо стандартизированы, а потому их применение ограничено.
