Цитомегаловирусная инфекция: лечение
При цитомегаловирусной инфекции назначают ганцикловир или фоскарнет ( табл. 19.10 ). Оба препарата проявляют сходную противовирусную активность. Однако при лечении цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных предпочтение часто отдается фоскарнету, так как его можно применять в сочетании с зидовудином (ганцикловир вызывает угнетение кроветворения, поэтому в сочетании с зидовудином не применяется). В контролируемых испытаниях показано, что продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных при лечении цитомегаловирусной инфекции фоскарнетом несколько выше, чем при лечении ганцикловиром. Возможно, увеличение продолжительности жизни при применении фоскарнета связано с прямым действием препарата на ВИЧ. Длительность лечения ганцикловиром и фоскарнетом составляет 2-3 нед.
Для профилактики рецидивов препараты назначают пожизненно н поддерживающих дозах. При цитомегаловирусном ретините ганцикловир и фоскарнег эффективны у 80% больных, при длительном поддерживающем лечении они вызывают стойкую ремиссию у 60-85% больных.
Ганцикловир назначают в дозе 10 мг/кг/сут в/в в течение 2-3 нед. Затем дозу снижают до 5-6 мг/кг/сут в/в не менее 5 раз в неделю. Поддерживающее лечение ганцикловиром проводят пожизненно. Для длительного введения препарата необходим постоянный венозный доступ. Основное побочное действие ганцикловира - угнетение кроветворения. При значительной нейтропении приходится временно прерывать лечение или назначать молграмостим или филграстим .
При непереносимости или неэффективности ганцикловира применяют фоскарнет. Нередко с него начинают лечение. Фоскарнет вводят в/в в дозе 60 мг/кг каждые 8 ч с помощью инфузионного насоса в течение 2-3 нед, затем в дозе 90-120 мг/кг/сут в/в пожизненно. Основные побочные эффекты - нефротоксичность и электролитные нарушения, прежде всего нарушение обмена кальция и нарушение обмена фосфора . Иногда фоскарнет вызывает анемию . Гипокальциемия (вследствие гиперфосфатемии ) бывает причиной нейротокснческого действия, которое наблюдается при назначении фоскарнета в высоких дозах. При лечении фоскарнетом необходимо внимательно следить за функцией почек - при нарушении фильтрации дозу препарата снижают.
Поражение ЖКТ , вызванное цитомегаловирусом. лечат так же, как цитомегаловирусный ретинит .
Для предупреждения цитомегаловирусной инфекции в группах риска с успехом применяют ряд мер. Риск передачи цитомегаловируса при переливании крови резко снижается при заготовке крови только от серонегативных доноров и при использовании отмытых эритроцитов. Риск передачи цитомегаловируса при трансплантации внутренних органов и костного мозга снижается при подборе для серонегативных реципиентов серонегативных доноров. Испытываются живая (на основе штамма Towne) и субъединичная вакцины против цитомегаловируса, но обе пока еще далеки от внедрения в практику.
Иммуноглобулин против цитомегаловируса , согласно опубликованным данным, снижает частоту цитомегаловирусной инфекции и суперинфекций, вызванных грибами и простейшими, у серонегативных реципиентов почки. Результаты испытаний этого препарата на реципиентах костного мозга противоречивы. Показано, что профилактический прием ацикловира снижает частоту цитомегаловирусной инфекции у серонегативных реципиентов почки, однако для лечения цитомегаловирусной инфекции препарат неэффективен.
Аналог гуанозина ганцикловир значительно активнее в отношении цитомегаловируса , чем его предшественник ацикловир . В зараженных цитомегаловирусом клетках ганцикловир фосфорилируется (с участием вирусной протеинкиназы, кодируемой геном UL97 ) и превращается в трифосфат, избирательно подавляющий вирусную ДНК-полимеразу. В клинических испытаниях ганцикловир был эффективен в 70-90% случаев цитомегаловирусного ретинита и цитомегаловирусного колита у больных СПИДом . У реципиентов костного мозга с цитомегаловирусной пневмонией ганцикловир в сочетании с иммуноглобулином против цитомегаловируса был эффективен в 50-70% случаев, но сам по себе оказался малоэффективным, Профилактическое лечение ганцикловиром показано реципиентам внутренних органов икостного мозга из группы риска (наличие антител к цитомегаловирусу перед трансплантацией или выделение вируса после трансплантации). У многих больных СПИДом после отмены ганцикловира цитомегаловирусная инфекция быстро рецидивирует, поэтому им рекомендуется длительное поддерживающее лечение. У больных, получающих препарат дольше 3 мсс, вирус часто становится устойчивым к ганцикловиру вследствие мутации гена UL97 .
При цитомегаловирусном ретините сначала назначают ганцикловир в/в, 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 сут, а затем переходят на поддерживающие лечение. Существует несколько схем поддерживающего лечения. Если ганцикловир вводят в/в, назначают 5 мг/кг 1 раз в сутки ежедневно или 6 мг/кг 1 раз в сутки 5 раз в неделю. Нейтропения развивается у 16-29% больных, но поддается лечению препаратами Г-КСФ и препаратами ГМ-КСФ . Если ганцикловир назначают внутрь, поддерживающая доза - 3 г/сут. Офтальмоскопия показывает, что при поддерживающей терапии ганцикловиром внутрь болезнь начинает прогрессировать раньше, чем при в/в введении препарата (в среднем через 68 и 96 сут соответственно, р = 0,03). Преимущества приема ганцикловира внутрь - удобство для больных и меньшая токсичность. Профилактическое лечение больных СПИДом из группы риска (количество лимфоцитов СD4 менее 100 в мкл) ганцикловиром внутрь было предметом двух контролируемых испытаний, которые дали неоднозначные результаты.
Фоскарнет тоже подавляет ДНК-полимеразу цитомегаловируса . Для проявления противовирусного действия препарату не требуется фосфорилирование, поэтому он активен и в отношении штаммов, устойчивых к ганцикловиру . При сравнительном испытании фоскарнета и ганцикловира на 234 больных СПИДом с цитомегаловирусным ретинитом оба препарата проявили одинаковую эффективность. Однако получавшие фоскарнет больные в среднем прожили дольше, чем получавшие ганцикловир (12,6 и 8,5 мес соответственно). Среди объяснений этого факта наиболее вероятны два:
- фоскарнет обладает антиретровирусным действием или
- в группе получавших фоскарнет больных больший процент лиц одновременно лечился зидовудином .
Фоскарнет переносится хуже ганцикловира . Он нефротоксичен , вызывает гипомагниемию , гипокалиемию , гипокальциемию , язвы половых органов , расстройства мочеиспускания , тошноту , парестезии . Кроме того, фоскарнет можно вводить только инфузионным насосом под наблюдением врача. Eнфузионная терапия, а в случае почечной недостаточности - коррекция дозы позволяют снизить тяжесть побочных эффектов. Для больных, которым противопоказана нагрузка объемом (например, для страдающих дилатационной кардиомиопатией ), препарат не годится. Фоскарнет рекамендуется вводить в течение 2 нед. по 60 мг/кг в/в каждые 8 ч, однако в дозе 90 мг/кг каждые 12 ч он не менее эффективен и не более токсичен. Поддерживающее лечение фоскарнетом - 90-120 мг/кг в/в 1 раз в сутки. Лекарственных форм для приема внутрь не существует. При длительном лечении возможно появление устойчивости к фоскарнету .
Новый способ лечения цитомегаловирусного ретинита основан на имплантации капсул, обеспечивающих медленное высвобождение ганцикловира в стекловидное тело. Капсулы доказали свою эффективность, но при поражении второго глаза и при генерализованной цитомегаловирусной инфекции они бессильны. Кроме того, этот метод лечения сопряжен с риском отслойки сетчатки . Изучаются возможность применения капсул одновременно с системой противовирусной терапией и эффективность комбинированного лечения ганцикловиром и фоскарнетом . Испытываются новые препараты, в том числе цидофовир .
Смотрите также:
