Нейтропения (уменьшение числа нейтрофилов в крови)
Нейтропенией называют снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 1000 1/мкл. Риск инфекций значительно возрастает при уровне нейтрофилов ниже 500 1/мкл ( агранулоцитоз ) и особенно высок, когда этот показатель не превышает 100 1/мкл.нейтропенией.
Последствия нейтропении - наглядный пример того, насколько важна роль нейтрофилов в защите организма от инфекции. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что предрасположенность к инфекциям резко возрастает, когда число нейтрофилов падает ниже 1000 1/мкл. Когда число нейтрофилов ( палочкоядерных и сегментоядерных ) менее 500 1/мкл, нарушаются взаимоотношения организма с нормальной микрофлорой (кишечника, полости рта). Если число нейтрофилов не превышает 200 1/мкл, не развивается воспаление .
Нейтропения бывает обусловлена уменьшением образования нейтрофилов, их перераспределением или усиленным разрушением. Если налицо глубокая нейтропения или снижение числа нейтрофилов в динамике, не реагирующие на инфекцию и иные факторы, стимулирующие выход нейтрофилов из костного мозга, показано обследование.
При острой нейтропении, например возникшей на фоне химиотерапии , риск инфекций выше, чем при нейтропении, существующей месяцами или годами и исчезающей при инфекции или в пробе с эндотоксином.
Некоторые причины наследственной и приобретенной нейтропении приведены в табл. 62.1 .
Чаще всего встречается нейтропения, вызванная цитостатиками и иммунодепрессантами , - эти средства сейчас широко применяют для лечения злокачественных опухолей и аутоиммунных заболеваний. Они вызывают нейтропению за счет подавления пролиферации стволовых клеток в костном мозге.
Некоторые антимикробные средства - хлорамфеникол , триметоприм / сульфаметоксазол , фторцитозин , видарабин , антиретровирусный препарат зидовудин - могут вызвать нейтропению за счет подавления миелоидного ростка кроветворения. Степень угнетения кроветворения зависит от продолжительности лечения и, как правило, от дозы препарата. Для лечения этой формы нейтропении, и прежде всего - нейтропении у получающих химиотерапию онкологических больных, применяют рекомбинантные препараты Г-КСФ (например, филграстим ).
Другая важная причина нейтропении - препараты, которые, выступая в роли гаптенов, опосредуют разрушение нейтрофилов или их предшественников иммунной системой. В этом случае нейтропения развивается примерно на 7-е сутки после начала приема препарата. Если препарат назначен не впервые, то антитела к нему уже есть, и нейтропения может развиться через несколько часов после приема. Эту форму лекарственной нейтропении может вызвать практически любой препарат, но главной причиной служат широко используемые антимикробные средства : сульфаниламиды , пенициллины и цефалоспорины .
Иногда нейтропения сопровождается лихорадкой и эозинофилией . Число нейтрофилов может снизиться значительно, но быстро нормализуется после отмены препарата. Как правило, уже через 5-7 сут число нейтрофилов увеличивается, а к 10-м суткам нормализуется полностью.
Повторное назначение препарата, вызвавшего нейтропению, недопустимо из-за высокого риска острой и глубокой нейтропении. По той же причине следует избегать провокационных проб.
Еще одна форма приобретенной нейтропении - аутоиммунная нейтропения. Она обусловлена антителами к нейтрофилам.
Нейтропению может вызвать также вирусная инфекция , в том числе ВИЧ .
Иногда приобретенная нейтропения проявляется периодическим снижением числа нейтрофилов, с интервалом в несколько недель. Не исключено, что периодическая приобретенная нейтропения обусловлена увеличением числа NK-лимфоцитов . Улучшения можно добиться назначением глюкокортикоидов .
Описан синдром, при котором нейтропенией сопровождается клональная пролиферация больших гранулярных лимфоцитов . Помимо нейтропении возможны умеренный лимфоцитоз в крови и костном мозге, поликлональная гипергаммаглобулинемия и спленомегалия в отсутствие увеличения лимфоузлов. Заболевание может протекать хронически и относительно стабильно, проявляясь рецидивирующими бактериальными инфекциями . Однако существует и злокачественная форма болезни. Тот факт, что спустя 11 лет описано самопроизвольное выздоровление, свидетельствует о роли иммунорегуляторных нарушений в патогенезе по крайней мере одной из форм заболевания.
Наследственные нейтропении встречаются редко и могут проявиться уже в раннем детском возрасте стойкой глубокой нейтропенией или агранулоцитозом . К врожденным нейтропениям относятся синдром Костмана (менее 100 нейтрофилов в 1 мкл; крайне неблагоприятный прогноз); хроническая гипопластическая нейтропения (от 300 до 1500 нейтрофилов в 1 мкл); метафизарная хондродисплазия, тип Мак-Кьюсика ; синдром Швахмана (нейтропения в сочетании с недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы ); другая наследственная патология иммунной системы ( Х-сцепленная агаммаглобулинемия , атаксия - телеангиэктазия , дефицит IgA ). Описана тяжелая врожденная нейтропения, обусловленная мутацией гена, который кодирует рецептор Г-КСФ (ген расположен на 1-й хромосоме ). В результате мутации резко снижается чувствительность к Г-КСФ и возникает предрасположенность к гемобластозам .
Периодическая наследственная нейтропения наследуется аутосомно- доминантно и характеризуется появлением нейтропении с четкими интервалами в 3 нед. В основе заболевания лежит периодическое кроветворение . Клинические проявления могут возникнуть уже в грудном возрасте. Патогенез неизвестен, но в ряде случаев кроветворение нормализуется на фоне лечения глюкокортикоидами и филграстимом .
Нейтропения у новорожденного может быть обусловлена трансплацентарным переносом IgG-антител , разрушающих нейтрофилы плода, или лекарственными средствами, принятыми беременной (например, тиазидными диуретиками ).
Антитела к нейтрофилам характерны для синдрома Фелти ( ревматоидный артрит , спленомегалия и нейтропения ). В тех случаях, когда после спленэктомии число нейтрофилов увеличивается, отмечается и снижение титра IgG-антител к нейтрофилам. Следовательно, лечебный эффект спленэктомии при синдроме Фелти заключается в снижении уровня аутоантител.
Спленомегалия с задержкой и усиленным разрушением нейтрофилов в селезенке наблюдается также при лизосомный болезнях накопления и портальной гипертензии .
Нейтропения у онкологических больных обычно бывает следствием облучения или химиотерапии, тяжелых инфекций, миелофтиза и приема некоторых препаратов. Нейтропению при лейкозе из больших гранулярных лимфоцитов и редких случаях тимомы объясняют действием цитокинов и иммунными причинами. Есть экспериментальные данные о существовании паранеопластических нейтропений.
Смотрите также:
