Бронхиты: лечение и прогноз
Предлагаемые протоколы лечения острых бронхитов включают необходимые и достаточные назначения. Доказательных оснований для применения многочисленных "бронхитных" порошков, микстур и притираний нет. Лечение проводится на дому, в госпитализации нуждаются дети с дыхательной недостаточностью , аспирацией пищи и тяжелой пневмонией .
Поскольку подавляющее большинство острых бронхитов имеют вирусную природу, применение при них антибиотиков без дополнительных показаний является грубой ошибкой. Антибиотики группы макролидов [ азитромицин ( сумамед ) по 10 мг/кг в первые сутки, затем по 5 мг/кг в сутки в течение 4 дней; джозамицин по 40 мг/кг 7 дней] оправданы при бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями. Азитромицин (сумамед) характеризуется созданием максимальных концентраций антибиотика в инфицированной ткани и наиболее высокой активностью в отношении M. pneumoniae . Макролиды снижают температуру тела и уменьшают обилие хрипов.
При любом бронхите показано обильное питье порядка 100 мл/кг в сутки. Противокашлевые средства центрального действия назначают кратковременно (на 1-2 дня при сухом надсадном кашле ). Отхаркивающие средства используют при влажном малопродуктивном кашле, но они не ускоряют выздоровления. Более оправданы аэрозоли с физиологическим раствором, амброксолом для снижения обилия пневмотропной флоры при сочетании с фарингитом и как смягчающее средство - ингаляции фузафунгина ( биопарокс ) с возраста 2,5 лет. В качестве противовоспалительного средства при обструктивных формах следует применять фенспирид ( эреспал ). При трахеобронхите с длительным кашлем эффект дают ингаляционные ГК в средних дозах.
У детей со снижением кашлевого рефлекса после бронхита его активная стимуляция позволяет избавиться от "клокочущих" звуков при дыхании вследствие скопления слизи в трахее.
При обструктивном бронхите, бронхиолите антибиотики также не показаны, используют О2 при снижении сатурации, ингаляции через небулайзер 3 раза в день: сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, максимально - 2,5 мл для детей до 6 лет, 5 мл - старше 6 лет) или ипратропия бромид + фенотерол ( беродуал , на прием 2 капли/кг, максимально - 10 капель детям до 6 лет, 20 капель - старше 6 лет), возможно с амброксолом . Оценку эффекта проводят через 30-60 мин (уменьшение частоты дыхания на 10-15 в минуту, снижение обилия и интенсивности свистящих хрипов), при отсутствии эффекта - повторная ингаляция. При сохранении респираторного дистресса используют в/м, в/в 0,3 мг/кг дексаметазона или 1-1,5 мг/кг преднизолона .
При повторных эпизодах детям с признаками аллергии к тем же ингаляциям можно добавить будесонид ( пульмикорт по 0,125-0,25 мг на прием 2 раза в день), что, однако, не снижает риск развития повторного эпизода. Противокашлевые средства, горчичники не назначают.
При облитерирующем бронхиолите используют антибиотики (например, цефтриаксон ), системные ГК , гепарин по 100-200 ЕД/кг в сутки, борьба с токсикозом по возможности с минимумом в/в инфузий жидкости (не более 15-20 мл/кг в сутки), ИВЛ по показаниям.
Лечение острого эпизода РБ или РОБ проводят как лечение острого бронхита. В межрецидивном периоде назначают кетотифен по 0,05 мг/кг в сутки или противогистаминные средства II-III поколений в течение 3-6 мес. Они могут сократить общий срок рецидивирования. Ингаляционные ГК в течение 1-3 мес (продолжение курса, начатого в периоде обострения) у детей с вероятной астмой - фактически базовая терапия последней.
Лечение аспирационного бронхита: подбор позиции кормления, величины отверстия в соске, антибиотики ( цефалоспорины III поколения, лучше по чувствительности флоры) вводят при наличии лихорадки и системных симптомов. Антирефлюксные меры включают:
- введение густой пищи, уменьшение объема пищи на один глоток;
- сон с поднятым на 30* головным концом кроватки, дренаж 4-6 раз в день;
- антациды , домперидон ( мотилиум ) по 1,5 мг/кг в сутки до еды.
Лечение обострений хронического бронхита требует назначения антибиотиков, лучше по данным посева мокроты. Эмпирически оправдано применение амоксициллина/клавулановой кислоты в дозе 90 мг/кг в сутки в течение 2-3 нед.
Прогноз острых бронхитов благоприятный. Рецидивы РБ прекращаются обычно в течение 2-3 лет, у 1/3 детей они длятся до 5 лет, продолжаясь и в 1-2-м классах школы. У 10-15% больных эпизоды приобретают характер обструктивных, типичная астма диагностируется у 2% детей. У 60-70% детей с РОБ, не имеющих признаков аллергии, обострения прекращаются в возрасте 3-4 лет, у остальных - в 4-5 лет. У детей с РОБ при уровне IgE больше 100 МЕ/мл за 10 лет наблюдения бронхиальная астма диагностирована в 45% случаев, при уровне IgE меньше 100 МЕ/мл развитие астмы - редкость. В группы риска по бронхиальной астме входят дети с РОБ, у которых имеются:
- кожные аллергические проявления на 1-м году жизни;
- уровни IgE больше 100 МЕ/мл или положительные кожные пробы;
- родители (в меньшей степени - другие родственники) с аллергическими заболеваниями;
- три и более острых обструктивных эпизодов;
- приступообразные обструктивные эпизоды, возникающие без температуры.
Прогноз при аспирационном бронхите у детей с поражением ЦНС серьезный из-за повторных пневмоний , возможности асфиксии на почве аспирации. У детей без грубой патологии выраженность аспирации обычно уменьшается и после 1-го года жизни прекращается. Прогноз хронического бронхита зависит от характера патологии, его обусловившей.
Смотрите также:
