Гепарин
Гепарин (heparin, греч. hepar — печень и лат. -in(e) — суффикс, обозначающий «подобный») - мукополисахарид соединительной ткани животных, образованный сульфатированными остатками глюкуроновой кислоты и глюкозамина; вещество, препятствующее свертыванию крови. В медицине гепарин применяется в качестве антикоагулирующего и антитромбинового агента, для предупреждения послеоперационных тромбозов, при лечении инфарктов миокарда, атеросклероза и др. Впервые выделен из печени (отсюда название) в 1916 г. Ж. МакЛином.
Гепарин, гепарансульфат и дерматансульфат - природные гликозаминогликаны, представляют собой сульфатированные мукополисахариды - полимеры, состоящие из цепей повторяющихся дисахаридных единиц, каждая из которых включает уроновую кислоту и гексозамин . Гепарин , особенно при длительном введении, подавляет секрецию альдостерона (вероятно, за счет непосредственного действия на клубочковую зону коры надпочечников) и вызывает гиперкалиемию.
У стационарных больных частой причиной тромбоцитопении является гепарин. Примерно у 10-15% больных, получающих гепарин в терапевтических дозах, развивается тромбоцитопения, которая может сопровождаться тяжелой кровоточивостью либо внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов с тромбозами. Это осложнение, называемое иногда " синдромом белых тромбов ", очень опасно и должно распознаваться вовремя. Хотя возможна и прямая агглютинация тромбоцитов гепарином, гепариновая тромбоцитопения обычно связана с оседанием на тромбоцитах иммунных комплексов . Антигеном при этом служит комплекс гепарина с тромбоцитарным фактором 4 . Немедленная отмена гепарина ведет к обратному развитию как тромбоцитопении, так и индуцированных гепарином тромбозов.
Заболеваемость гепариновой тромбоцитопенией может снизиться благодаря переходу на низкомолекулярные гепарины, так как эти препараты предотвращают тромбозы и менее иммуногенны. К сожалению, при уже имеющихся антителах это не выход, поскольку антитела к обычному гепарину в 80% случаев перекрестно реагируют с низкомолекулярным.
Гепарин - естественный гликозаминогликан с тетрасахаридными последовательностями, которые связываются с антитромбином III и активируют его. Являясь мощным антикоагулянтом, он резко снижает образование тромбина и фибрина при острых тромбозах и эмболиях ( табл. 119.1 ). Таким больным гепарин вводят путем непрерывной инфузии со скоростью, необходимой для удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (приблизительно 1000 ед/ч). Затем гепарин продолжают вводить одновременно с непрямыми антикоагулянтами - до тех пор, пока не будет достигнуто необходимое ПВ ; обычно для этого требуется 5-7 сут. Далее гепарин отменяют, оставляя только непрямые антикоагулянты (обычно - варфарин ).
Непрерывную инфузию можно заменить дробным введением (5000 ед 4 раза в сутки п/к или в/в).
Используемый в клинике гепарин неоднороден по составу. Активная фракция составляет около 20% и состоит из смеси гепаринов с различной молекулярной массой. Биологически активные низкомолекулярные гепарины дороже обычного (нефракционированного), но имеют ряд преимуществ:
- могут вводиться 1-2 раза в сутки п/к;
- не требуют контроля АЧТВ благодаря хорошо предсказуемой фармакокинетике;
- реже вызывают тромбоцитопению благодаря меньшей иммуногенности .
Многих больных с тромбозами глубоких вен ног можно вести на низкомолекулярных гепаринах амбулаторно.
Поскольку при всех этих преимуществах низкомолекулярные гепарины не менее эффективны, можно думать, что со временем они вытеснят обычный гепарин.
При повторных тромбоэмболиях , резистентных к непрямым антикоагулянтам , тромбоэмболиях у беременных , хроническом ДВС-синдроме иногда проводится длительная гепаринотерапия через носимый или имплантируемый дозатор.
При высоком риске тромбозов глубоких вен ног используется также дробное введение небольших доз гепарина (5000 ед 2 раза в сутки).
При сопутствующих сердечной недостаточности , инфаркте миокарда и кардиомиопатиях могут потребоваться ббльшие дозы (10000 ед 2 раза в сутки).
Основные осложнения гепаринотерапии - кровотечения из операционных ран и забрюшинные гематомы .
При сочетании гепарина с антиагрегантами ( аспирином и содержащими его препаратами) в/м инъекции приводят к образованию массивных гематом .
Антикоагулянтное действие гепарина можно устранить протамина сульфатом , но в этом обычно нет нужды, так как временная отмена или снижение дозы гепарина приводит к нормализации гемостаза и прекращению кровоточивости.
Поскольку примерно у 10% больных возникает гепариновая тромбоцитопения со снижением уровня тромбоцитов до 50000-100000 1/мкл, следует взвешено отнестись к выбору препарата. Бычий гепарин чаще вызывает это осложнение, чем свиной. Низкомолекулярные гепарины в этом отношении безопаснее. К сожалению, при уже развившейся гепариновой тромбоцитопении переход на низкомолекулярные гепарины, как правило, ничего не дает из-за перекрестного реагирования.
Еще раз следует отметить, что изредка тромбоцитопения бывает тяжелой и сопровождается внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и артериальными тромбозами . Об этом редком осложнении не следует забывать, так как своевременная отмена гепарина в таких случаях приводит к быстрому выздоровлению.
Гепарин усиливает потерю минерального вещества костной ткани.
Гепаринотерапия длительностью более 5 мес может вызвать остеопороз (предположительно через активацию остеокластов ).
Гепарин в БД лекарств
Гепарин: аллергические эффекты
Смотрите также:
