Гипопитуитаризм: лечение и прогноз
Общество педиатров-эндокринологов Лоусона Уилкинса, ААП и Общество исследования гормона роста опубликовали инструкции по лечебному применению гормона роста (ГР) . У детей с классическим дефицитом ГР лечение следует начинать как можно раньше, чтобы уменьшить их отставание от сверстников и добиться наибольшего влияния на рост в зрелом возрасте. Рекомендуемые дозы гормона составляют 0,18 0,3мг/кг в неделю. Гормон вводят подкожно, разделяя дозу на 6-7 инъекций. При ослаблении эффекта, прежде чем увеличивать дозу, следует убедиться в соблюдении правильной схемы лечения. Чтобы прервать половое развитие, задержать закрытие эпифизарных зон роста и тем самым продлить период роста, одновременное вводят агонист ГнРГ . Это способствует увеличению окончательного роста, но, с другой стороны, может сказаться на процессе минерализации костей и увеличить разрыв в степени физической зрелости между больными и их сверстниками. Лечение следует продолжать до достижения больными роста, близкого к окончательному. Показанием к отмене лечения служит скорость роста менее 2,5 см в год и костный возраст, превышающий 14 лет для девочек и 16 лет для мальчиков.
У некоторых больных, получавших ГР, впоследствии развивается лейкоз . Риск лейкоза в таких случаях почти в 2 раза выше, чем в общей популяции. Пока неясно, связано ли это с эффектом самого гормона или с последствиями облучения детей по поводу краниофарингиом и других опухолей мозга . К другим побочным эффектам терапии ГР относятся повышение ВЧД , остеохондропатия головки бедренной кости , гинекомастия и усиление сколиоза . В первые 1-2 нед. лечения увеличивается содержание воды в организме. До лечения уровень инсулина натощак и после еды, как правило, снижен; заместительная терапия ГР нормализует его. Сахарный диабет развивается редко. У больных, получавших экстракты из трупных гипофизов, риск болезни Крейтцфельдта-Якоба сохраняется по крайней мере в течение 10-15 лет. Использование рекомбинантного гормона исключает этот риск.
Эффект ГР максимален в первый год терапии и с каждым последующим годом ослабевает. У некоторых больных лечение приводит к обратимому гипотиреозу . Поэтому у всех получающих ГР больных следует периодически проверять функцию щитовидной железы. При гипопитуитаризме гипоталамического генеза эффективность ГРРГ не уступает таковой ГР, но лечение ГРРГ требует ежедневных подкожных инъекций. При синдроме Ларона и, вероятно, у больных с делециями гена GH1 и высоким титром антител к экзогенному ГР можно использовать рекомбннантный ИФР-1 .
ГР в дозах, применяемых для лечения классического дефицита этого гормона, обычно ускоряет и рост детей без дефицита ГР. В настоящее время пытаются выяснить все виды низкорослости, при которых лечение СТГ может оказаться полезным. В США ГР одобрен в качестве средства лечения низкорослости при синдроме Тернера , конечной стадии ХПН перед трансплантацией почки , синдроме Прадера Вилли , а также при внутриутробной задержке роста . Влияние ГР на окончательный рост при всех других причинах низкорослости неизвестно. Длительное лечение обходится дорого, и оценка его эффективности в таких случаях требует проспективных исследований.
Заместительная терапия должна учитывать и дефицит других гипофизарных гормонов . Больным с дефицитом ТТГ следует назначать тиреоидные гормоны в полных заместительных дозах. При дефиците АКТГ оптимальные дозы гидрокортизона не превышают 10 мг/м2 в сутки. Во время каких-либо заболеваний и перед оперативным вмешательством дозу гидрокортизона увеличивают. При частичной гормональной недостаточности лечение нередко откладывают до завершения периода роста. В случае дефицита гонадотропинов половые стероиды назначают в тот срок, когда костный возраст достигает значений, соответствующих обычному возрасту начала полового развития. При микропении 1-2 трехмесячных курса внутримышечных инъекций тестостерона ципионата или тестостерона энантата (25 мг/мес.) нормализуют размер полового члена, не слишком влияя на созревание скелета.
При соматотропной недостаточности необходима постоянная заместительная терапия человеческим гормоном роста . С 1985 г. используют рекомбинантные препараты СТГ . В РФ применяют генотропин , сайзен , хуматроп , нордитропин НордиЛет или нордитропин Симплекс . Показание к их назначению - подтвержденный гормональными тестами дефицит СТГ. Лечение продолжают до закрытия зон роста или достижения социально-приемлемого роста (для девочек - 155 см, для мальчиков - 165 см).
Противопоказания - злокачественные новообразования , прогрессирующий рост интракраниальных опухолей .
Критерий эффективности лечения - увеличение скорости роста ребенка. В 1-й год ребенок прибавляет в росте от 8 до 13 см, затем 5-6 см в год. Лечение гормоном роста не приводит к ускоренному созреванию скелета, и пубертатный период начинается при соответствующем костном возрасте.
У детей с пангипопитуитаризмом , помимо лечения гормоном роста, необходима заместительная терапия другими гормонами: левотироксином натрия , глюкокортикоидами , десмопрессином . При дефиците гонадотропинов назначают половые гормоны. У детей с пангипопитуитаризмом при поздно начатом лечении гормоном роста стимуляцию полового созревания проводят в отдаленном периоде для реализации потенций роста ребенка.
ПРОГНОЗ. Своевременно начатая гормональная заместительная терапия определяет благоприятный прогноз для жизни и трудоспособности у детей с врожденными формами гипопитуитаризма. При приобретенных деструктивных процессах в гипофизе прогноз зависит от характера патологического процесса и результатов хирургического вмешательства.
Смотрите также:
