Ингибиторная форма гемофилии: лечение
Повышение эффективности лечения пациентов с низким титром ингибитора достигают большими дозами концентратов фактора. Дозу подбирают эмпирически, чтобы полностью нейтрализовать ингибитор, а затем поддерживают концентрацию фактора VIII в крови пациента на заданном уровне в течение требуемого срока.
При кровотечениях, угрожающих жизни, или необходимости хирургического вмешательства обычно используют свиной фактор свертывания крови VIII, активированные препараты протромбинового комплекса : антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба) и эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен) . Свиной фактор свертывания крови применяют при высоком титре ингибиторов в крови (от 10 до 50 ВЕ и выше). У 40% пациентов через 1-2 нед лечения возникает ингибитор к свиному фактору VIII. Лечение начинают с дозы 100 МЕ/кг (2-3 раза/сут в течение 5-7 дней), которую при необходимости увеличивают. Для профилактики аллергических реакций и тромбоцитопении обязательно выполнение премедикации гидрокортизоном .
Концентраты протромбинового комплекса (КПК) и активированные концентраты протромбинового комплекса (аКПК) обеспечивают гемостаз в обход действия фактора VIII/IХ. В их состав входят факторы VII и Х в активированном виде, что значительно повышает эффективность лечения. Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба) вводят в дозе 40-50 МЕ/кг (максимальная разовая доза - 100 ед/кг) каждые 8-12 ч.
Эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен) образует комплекс с тканевым фактором и активирует факторы IХ или Х. Препарат вводят каждые 2 ч. Дозы от 50 мкг/кг (при титре ингибитора менее 10 ВЕ/мл) и 100 мкг/кг (при титре 10-50 ВЕ/мл) до 200 мкг/кг (при титре более 100 ВЕ/мл). В комбинации с ним, как и с антиингибиторным коагулянтным комплексом (Фейба), назначают антифибринолитические средства . Превышение доз антиингибиторного коагулянтного комплекса (Фейба) и эптакога альфа [активированного] (НовоСэвен) приводит к тромботическим побочным реакциям.
В комплексном лечении ингибиторных форм гемофилии возможно применение плазмафереза. После удаления ингибитора пациенту вводят концентрат фактора свертывания крови VIII в дозе 10000-15000 МЕ. Применяют различные виды иммуносупрессии: ГК , иммунодепрессанты .
Выработка иммунологической толерантности:
- I. По боннскому протоколу. В первый период вводят фактор свертывания крови VIII по 100 МЕ/кг и антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба) по 40-60 МЕ/кг 2 раза в сутки ежедневно до снижения уровня ингибитора до 1 ВЕ/мл.
Во второй период фактор свертывания крови VIII вводят по 150 МЕ/кг 2 раза в сутки до полного исчезновения ингибитора. В дальнейшем большинство пациентов возвращают к профилактическому лечению.
- II. Высокодозное лечение по протоколу Мальме. Лечение назначают пациентам с титром ингибитора более 10 ВЕ/кг. Проводят экстракорпоральную абсорбцию антител с одновременным введением циклофосфамида ( циклофосфана ) по 12-15 мг/кг внутривенно в первые 2 сут, а затем по 2-3 мг/кг применяют внутрь с 3 по 10 сут. Первоначальную дозу фактора свертывания крови VIII рассчитывают так, чтобы полностью нейтрализовать оставшийся в циркуляции ингибитор и повысить уровень фактора свертывания крови VIII более чем на 40%. Затем фактор свертывания крови VIII вводят повторно, 2-3 раза/сут, чтобы его уровень в крови сохранялся в пределах 30-80%. Кроме этого, сразу после первого применения препарата пациенту внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальный ( габриглобин-IgG ) в дозе 2,5-5 г в 1-е сутки или 0,4 г/кг в сутки в течение 5 сут.
Лечение с использованием промежуточных доз препаратов фактора VIII включает их ежедневное введение в дозе 50 МЕ/кг.
Применение низких доз фактора свертывания крови VIII предполагает первичное введение его в высокой дозе для нейтрализации ингибитора. В дальнейшем фактор вводят по 25 МЕ/кг каж-дые 12 ч на протяжении 1-2 нед ежедневно, далее - через день. Протокол применяют при угрожающих жизни кровотечениях и хирургических вмешательствах.
Смотрите также:
