Основные принципы лечения и профилактики ОПН
I. Основные принципы лечения и профилактики острой почечной недостаточности:
- Выявление детей с повышенным риском развития ОПН и обеспечение им адекватного поступления жидкости, сердечно-сосудистой и дыхательной поддержки, создание оптимального микроклимата вокруг ребенка (температурный комфорт и оксигенация).
- Устранение причин сниженной перфузии почек - нормализация ОЦК , гемодинамики, а при застойной сердечной недостаточности - проведение ультрафильтрации.
- При лечении недоношенных новорожденных необходимо учитывать, что у них гемодинамические "интересы" почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина , быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидных растворов), могут приводить к разрыву сосудов в области герменативного матрикса и кровоизлиянию в полости желудочков мозга.
- Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорожденного с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, нормальной перфузией почек свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, следовательно, необходим гемодиализ.
- Поддержание жидкостного баланса - основа лечения больного в додиализном периоде и при невозможности его проведения. Масса тела пациента должна снижаться на 0,5-1% в сутки (результат калорических потерь, а не неадекватной инфузионной терапии).
- При оценке потребностей ребенка в жидкости необходимо учитывать физиологические потери, метаболические потребности и предшествующий жидкостный баланс. Инфузионную терапию строго контролируют для достижения нормоволемии, критерии которой - нормализация центрального венозного давления, АД, ЧСС , устранение сухости кожного покрова и слизистых оболочек, нормализация тургора тканей и восстановление диуреза. В дальнейшем поступление жидкости в сумме должно быть равно неучтенным плюс измеренным потерям (с мочой, стулом, по дренажам и пр.). Неучтенные потери в норме составляют 1/3 расчетной потребности в жидкости, их можно определить исходя из энергетических потребностей, например 30-35 мл на 100 ккал в сутки. Однако пациенты, получающие увлажненный воздух через интубационную трубку или паровые ингаляции, имеют сниженную потребность в неучтенных потерях. Если у больного высокая температура или он расположен под нагревателем или в кювезе, неучтенные потери будут значительно больше расчетных.
- При тяжелом состоянии эти факторы у новорожденных быстро меняются, что требует динамического подхода к инфузионной терапии. После введения базового объема жидкости в течение 4-8 ч в зависимости от характера патологии оценивают эффективность лечения на основании показателей диуреза, концентрации мочи и биохимических показателей мочи и крови, оценивают жидкостный баланс и реакцию на проводимое лечение. Далее рассчитывают жидкостную нагрузку на следующие 4-8 ч. При правильном назначении объема вводимой жидкости уровень натрия плазмы должен оставаться стабильным (130-145 ммоль/л). Быстрая потеря массы тела, повышение натрия плазмы указывают на неадекватную инфузионную терапию. Прибавка в комбинации со снижением уровня натрия плазмы свидетельствует о нарастании гипергидратации.
- Коррекцию дефицита объема при анурии необходимо осуществлять очень аккуратно и теми компонентами, дефицит которых наиболее выражен (эритроцитарная масса при выраженной анемии - Нb меньше или равен 70 г/л, свежезамороженная плазма при ДВС-синдроме ).
- Сердечная недостаточность при ОПН развивается вследствие перегрузки или токсического миокардита и вызывает значительное снижение сердечного выброса, потому обязательна инотропная поддержка во время диализа и в междиализный период ( допамин , добутамин , адреналина гидрохлорид ). Традиционное назначение диуретиков не может быть использовано для лечения сердечной недостаточности даже при гиперволемии из-за анурии.
- АГ часто возникает при ОПН, особенно на фоне острого ГН и гемолитико-уремического синдрома . Основные препараты для лечения АГ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и периферические вазодилататоры ( гидралазин ). При необходимости к ним добавляют блокаторы медленных кальциевых каналов , а при преимущественном повышении диастолического АД (больше 100 мм рт.ст.) рационально добавление бета-адреноблокаторов или альфа-адреноблокаторов . Обычно сочетанием этих препаратов удается добиться снижения АД при отсутствии отеков. Невозможность достижения эффекта - показание к проведению ультрафильтрации.
- Питание детей с ОПН - чрезвычайно важная проблема из-за преобладания процессов катаболизма . Необходимо адекватное поступление калорий для усиления энергетического метаболизма. В то же время ограничение приема жидкости у пациентов с тяжелой олигурией снижает поступление калорий и пищевых веществ. Внутривенное введение эссенциальных аминокислот ( аминостерила КЕ Нефро , аминовена ) и глюкозы приводит к положительному азотистому балансу, улучшению репарации, поддержанию массы тела, снижению уровня мочевины и смягчению уремических симптомов у больных с ОПН.
- Фармакокинетика всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, существенно меняется в анурической стадии ОПН, что определяет необходимость изменения дозы и кратности введения препаратов.
- Антибактериальное лечение при ОПН применяют с осторожностью, с учетом нефротоксичности большинства антибиотиков.
II. Оценка эффективности лечения. Об эффективном лечении ОПН свидетельствуют восстановление диуреза, нормализация уровней продуктов азотистого обмена, электролитов в крови и кислотно-основного состояния, отсутствие или устранение осложнений, улучшение общего состояния больных.
Смотрите также:
