Пневмония: диагностика
I. Лабораторная диагностика. Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10-12 х (10 в степени 9)/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3 х (10 в степени 9)/л или лейкоцитоз более 25 х (10 в степени 9)/л считают неблагоприятными прогностическими признаками.
Биохимический анализ крови и исследование кислотно-основного состояния крови - стандартные методы обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.
Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжелых пневмониях. Выполняют посев крови, который дает положительный результат в 10-40% случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. Но в случаях проведения бронхоскопии микробиологическое исследование используют. Материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полости и посев пунктата плеврального содержимого.
Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА , ПЦР и др.
II. Инструментальные методы. "Золотой стандарт" диагностики пневмонии - рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%). При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели:
- размеры инфильтрации легких и ее распространенность;
- наличие или отсутствие плеврального выпота;
- наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.
При отчетливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.
При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если рентгенографическое исследование сделано за 48 ч до летального исхода, то в 15-30% случаев может быть отрицательный результат. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъем температуры.
Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.
У детей с тяжелой внебольничной пневмонией и госпитальной пневмонией, особенно ВАП , особое внимание уделяется показаниям пульсоксиметрии. Показано, что уровень сатурации кислорода (SaO2), равный или менее 92 мм рт.ст., является предиктором неблагоприятного исхода болезни. В связи с этим снижение SaO2 менее 92 мм рт.ст. - показание для оксигенотерапии. Необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, АД, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни - масса тела.
КТ используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких.
Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.
III. Дифференциальная диагностика. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возраст ребенка, поскольку в разные возрастные периоды патологические процессы в легких имеют свои особенности.
В грудном возрасте клиническая картина дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация , инородное тело в бронхах , не диагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула , гастроэзофагеальный рефлюкс , пороки развития легких (долевая эмфизема ), пороки развития сердца и пороки развития крупных сосудов , муковисцидоз и дефицит альфа-антитрипсина . У детей 2-3-го годов жизни и в более старшем возрасте (до 6-7 лет) следует исключать синдром Картагенера , гемосидероз легких ; неспецифический альвеолит ; селективный дефицит IgA . В любом возрасте необходимо исключать туберкулез легких . Дифференциальная диагностика должна быть основана на использовании (помимо рентгенографии легких и анализа периферической крови) эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации альфа11-антитрипсина, изучении иммунограммы крови и других исследованиях.
При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 сут (максимально - 7 сут) терапии необходимо расширить план обследования как для выявления атипичных возбудителей ( C. psittaci , Ps. аerugenozae , Leptospira , Coxiella burneti ), так и для диагностики других заболеваний легких.
У пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме легких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс, а также поражение легких как последствие проводимой терапии ( лекарственное поражение легких , лучевой пневмонит и т.д.).
IV. Пример формулировки диагноза.
Пневмония правосторонняя нижнедолевая очагово-сливная, пневмококковой этиологии, нетяжелая.
Пневмония правосторонняя среднедолевая и нижнедолевая очагово- сливная, пневмококковая, тяжелая, осложненная правосторонним синпневмоническим плевритом.
Пневмония госпитальная правосторонняя двухдолевая (нижнедолевая и среднедолевая) сливная с подозрением на абсцедирование, тяжелая.
Смотрите также:
