Пневмония у детей: общие сведения
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Пневмонию диагностируют приблизительно в 15-20 случаях на 1000 детей первого года жизни, приблизительно в 36-40 случаях на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте - в 7-10 случаях на 1000 детей. Частота госпитальных пневмоний составляет до 27% случаев всех нозокомиальных инфекций . Смертность от пневмонии (вместе с гриппом ) в РФ составляет 13,1 на 100000 населения.
ПРОФИЛАКТИКА. Основа профилактики внебольничной пневмонии - адекватное лечение инфекции верхних дыхательных путей , особенно у часто болеющих детей и у детей с бронхообструктивным синдромом , детей, страдающих энцефалопатиями , врожденными пороками развития , детей с гипотрофией II-III степени и детей, страдающим хроническими заболеваниями легких ( бронхолегочной дисплазией , БА ), заболеваниями сердечно-сосудистой системы , заболеваниями почек ( нефриты ), онкогематологическими заболеваниями и пациентам с иммунодефицитом .
КЛАССИФИКАЦИЯ. Все пневмонии делят по условиям инфицирования на 2 группы: внебольничные (домашние) пневмонии и внутрибольничные (госпитальные пневмонии , нозокомиальные ). Внутрибольничными считают пневмонии, развившиеся через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки из него. Отдельно рассматривают пневмонии у пациентов с иммунодефицитом .
Среди госпитальных пневмоний принято выделять вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) , т.е. пневмонии, которые возникают у детей, находящихся на искусственной вентиля-ции легких ( ИВЛ ), и вентилятор-неассоциированные, или просто госпитальные пневмонии . Вентилятор-ассоциированные пневмонии, в свою очередь, принято делить на ранние (возникают в первые 3 сут ИВЛ ) и поздние (возникают у ребенка, находящегося на ИВЛ более 3 сут).
По этиологии пневмонии делят на вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные, смешанные.
По патогенезу пневмонии делят на первичные, которые развиваются у детей без существенных преморбидных нарушений противоинфекционной защиты организма, и вторичные, которые развиваются у детей с существенными нарушениями ведущих звеньев противоинфекционной защиты. В диагнозе в этом случае пневмонию указывают как проявление или осложнение других тяжелых заболеваний.
По клинико-рентгенологическим данным различают очаговую, очагово- сливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную пневмонии.
По течению выделяют острые и затяжные пневмонии. При полноценном лечении неосложненные пневмонии регрессируют за 2-4 нед, осложненные - за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 мес.
По тяжести течения различают нетяжелые и тяжелые пневмонии, а также осложненные.
Пневмонии могут протекать с легочными и внелегочными осложнениями. Легочные осложнения: плеврит , внутрилегочная деструкция ( буллы , абсцессы ), пневмоторакс , пиопневмоторакс , эмпиема плевры . Внелегочные осложнения: инфекционно-токсический шок , ДВС-синдром , острая почечная недостаточность .
Внебольничные пневмонии. ЭТИОЛОГИЯ.
Этиология в 50% случаев представлена смешанной микрофлорой, причем в 30% случаев пневмония вызвана вирусно-бактериальной ассоциацией. Чаще это наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста. В остальных 50% этиология только бактериальная. Вид бактерии- возбудителя зависит от возраста ребенка. Ведущую роль в первые 6 мес жизни играют E. сoli , K. рneumoniae и S. aureus и S. epidermidis . Они обусловливают наиболее тяжелые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции легких . Другая группа пневмоний в этом возрасте - пневмонии, вызванные атипичными возбудителями , в основном Chlamydia trachomatis . Кроме того, возможно заражение Pneumocystis carinii (особенно у недоношенных ).
С 6-месячного возраста и до 6-7 лет пневмонии в основном вызваны Streptococcus pneumoniae , на который приходится до 60% всех случаев пневмоний. Нередко при этом высевают также бескапсульную гемофильную палочку. Haemophilus influenzae тип b выявляют в 7-10% случаев. Данный возбудитель обусловливает тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом . Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей этого возраста обусловлены в основном M. pneumoniae и C. pneumoniae . Микоплазменную пневмонию чаще диагностируют на втором-третьем годах жизни. C. pneumoniae выявляют, как правило, у детей старше 5 лет.
Этиология пневмоний у детей старше 7 лет практически не отличается от таковой у взрослых. До 35-40% всех случаев пневмонии вызваны S. pneumoniae , 23-44% - M. pneumoniae , C. pneumoniae в 15-30% случаев.
Вирусы также могут вызывать пневмонию. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и (значительно чаще) создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеет РС-вирус (в 50% случаев); в 25% случаев - вирусы парагриппа 1-го и 3-го типов. Вирусы гриппа A, В и аденовирусы играют небольшую роль.
Внутрибольничные пневмонии. ЭТИОЛОГИЯ. Спектр бактериальных и грибковых возбудителей госпитальной вентилятор-неассоциированной пневмонии находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной ( табл. 40.1 ).
Кроме того, до 20% случаев занимают респираторные вирусы . Вирусы вызывают заболевание самостоятельно или чаще в виде вирусно- бактериальной ассоциации, в 7% случаев - в виде ассоциации грибов рода Candida с вирусами или вирусами и бактериями. Среди вирусов доминируют вирусы гриппа A, B.
Среди вентилятор-ассоциированных госпитальных пневмоний выделяют ранние и поздние пневмонии. Этиология их различна. Пневмонии, развившиеся в первые 72 ч после интубации, обычно имеют ту же этиологию, что и внебольничные пневмонии у пациентов того же возраста. Это обусловлено тем, что в их патогенезе основное значение имеет микроаспирация содержимого ротоглотки. При поздней ВАП в этиологии преобладают такие возбудители, как Ps. aeruginosa , S. marcescens , Acinetobactеr spp , а также S. aureus , K. pneumoniae , E. coli , Candida и др., так как поздние ВАП обусловлены госпитальной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру ( табл. 40.2 ).
У детей с первичными клеточными иммунодефицитами , ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом пневмония чаще вызвана Pneumocystis carinii и грибами рода Candida , а также M. avium intracellulare и вирусом герпеса , цитомегаловирусом . При гуморальных иммунодефицитах пневмония чаще вызвана S. pneumoniae , а также стафилококками и энтеробактериями , при нейтропениях - грамотрицательными энтеробактериями и грибами.
Смотрите также:
