Хронический гломерулонефрит: лечение
I. Цели лечения. Терапевтическая тактика при хроническом гломерулонефрите (ХГН) у детей включает патогенетическое лечение с использованием ГК и, по показаниям, иммуносупрессантов , а также проведение симптоматической терапии с применением диуретиков , гипотензивных средств , коррекцию осложнений заболевания.
II. Показания к госпитализации. При ХГН у детей госпитализация целесообразна в следующих случаях:
- при ЧРНС или СЗНС для назначения иммуносупрессивной терапии в целях отмены преднизолона и коррекции токсических осложнений;
- при СРНС в целях проведения нефробиопсии для установления морфологического варианта ХГН, а также для проведения патогенетической иммуносупрессивной терапии с индивидуальным подбором дозы препарата;
- при неконтролируемом характере АГ , требующей проведения суточного мониторирования АД с индивидуальным подбором комбинированной гипотензивной терапии ;
- при снижении функционального состояния почек для дифференциальной диагностики с различными вариантами ХГН, проведения нефропротективной терапии;
- для мониторирования активности ХГН и функционального состояния почек при использовании иммуносупрессивной терапии в целях оценки эффективности и безопасности лечения.
III. Немедикаментозное лечение. При наличии нефритического или НС больные ХГН должны соблюдать постельный режим до нормализации АД, исчезновения или значительного уменьшения отечного синдрома. При улучшении самочувствия, снижении АД и исчезновении отеков режим постепенно расширяют. На этот же период времени в диете ограничивают жидкость и поваренную соль в целях уменьшения отечного синдрома и АГ. Жидкость назначают по диурезу предыдущего дня с учетом экстраренальных потерь (примерно 500 мл для детей школьного возраста).
IV. Медикаментозное лечение. Терапия ХГН зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к ГК при наличии НС , морфологического варианта патологии и степени нарушения функций почек.
При манифестации НС назначают преднизолон внутрь по 2 мг/кг в сутки или по 60 мг/м2 (меньше или равно 80 мг/сут) ежедневно в 3-4 приема (2/3 дозы в утренние часы) в течение 8 нед; затем переводят на альтернирующий курс приема ГК из расчета 1,5 мг/кг через день - 6 нед; после - постепенное снижение дозы до полной отмены в течение 1-2 мес. При уменьшении длительности лечения ГК у большинства детей с манифестацией СЧНС возникают рецидивы заболевания в ближайшие 6 мес после отмены ГК, что указывает на высокую вероятность развития ЧРНС в последующие 3 года.
Лечение рецидивирующего СЧНС заключается в назначении преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сутки или по 60 мг/м2 (меньше или равно 80 мг/сут), ежедневно в 3-4 приема (2/3 дозы в утренние часы) до исчезновения протеинурии в 3 последовательных анализах мочи. Затем переводят на альтернирующий курс приема преднизолона из расчета 1,5 мг/кг в 2 сут в течение 4 нед с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 2-4 нед.
Больным с ЧРНС и СЗНС, имеющим в большинстве случаев выраженные стероид-токсические осложнения, при достижении ремиссии с использованием ГК на фоне альтернирующего курса преднизолона назначают иммуносупрессивные препараты , которые способствуют удлинению ремиссии заболевания. В последующем дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены в течение 2-4 нед.
Хлорбутин используют внутрь из расчета 0,15-0,2 мг/кг в сутки в течение 8-10 нед под контролем клинического анализа крови для исключения цитопенического эффекта.
Циклофосфан назначают внутрь в дозе 2,5-3 мг/кг в сутки в течение 8-10 нед под контролем концентрации эритроцитов крови.
Циклоспорин применяют внутрь из расчета 5 мг/кг в сутки в 2 приема под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень - 80-160 нг/мл) при переходе на альтернирующий прием преднизолона в течение 3 мес. Затем дозу циклоспорина постепенно снижают до 2,5 мг/кг в сутки и продолжают терапию до 9 мес (иногда дольше). Отмену препарата производят постепенно, снижая его дозу по 0,1 мг/кг в неделю.
Микофенолата мофетил используют внутрь из расчета 1-2 г/сут в 2 приема в течение 6 мес, при эффективности лечение продолжают до 12 мес. По сравнению с другими иммуносупрессантами спектр побочных токсических эффектов микофенолата мофетила наименьший.
В качестве препарата выбора у детей с ЧРНС и СЗНС , у которых обострения НС спровоцированы ОРВИ , используют левамизол в дозе 2,5 мг/кг в 2 сут в течение 6-12 мес. Применение данного препарата позволяет снизить частоту рецидивов и отменить ГК примерно у половины больных.
Выбор иммуносупрессивной терапии у пациентов со СРНС зависит как от функционального состояния почек, так и от морфологического варианта ГН, выраженности тубуло-интерстициального и фибропластического компонентов в почечной ткани. Все иммуносупрессивные препараты, используемые при СРНС, назначают, как правило, на фоне альтернирующего курса преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в 2 сут (меньше или равно 60 мг в 2 сут) в течение 6-12 мес с постепенным снижением дозы до полной отмены.
Ниже приведены часто применяемые режимы патогенетической терапии СРНС :
- Циклофосфан вводят в/в капельно или струйно медленно по 10-12 мг/кг 1 раз в 2 нед (повторять двукратно), затем по 15 мг/кг 1 раз в 3-4 нед в течение 6-12 мес (суммарная курсовая доза - до 200 мг/кг).
- Циклофосфан применяют внутрь по 2-2,5 мг/кг в сутки в течение 12 нед.
- Циклоспорин используют внутрь по 5 мг/кг в сутки в 2 приема под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень в точке С0 - 80-160 нг/мл) в течение 3 мес на фоне альтернирующего приема преднизолона, затем по 2,5 мг/кг в сутки в течение 9 мес и более с постепенным снижением дозы препарата по 0,1 мг/кг в неделю до полной отмены или длительно применяют дозу 2,5 мг/кг в сутки.
- Микофенолата мофетил назначают внутрь по 1-2 г/сут в 2 приема на фоне альтернирующего приема преднизолона в течение не менее 6 мес, при эффективности лечение продолжают до 12-18 мес.
- Такролимус ( програф ) применяют внутрь в дозе 0,1 мг/кг в сутки на фоне альтернирующего приема преднизолона с последующим возможным увеличением дозы под контролем концентрации препарата в крови (целевая концентрация составляет 5-10 нг/мл).
При неэффективности иммуносупрессивной терапии у пациентов со СРНС с нефропротективной целью длительно назначают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в виде монотерапии или в комбинации с блокаторами рецепторов ангиотензина II (у детей старшего возраста и подростков). Эти препараты способствуют уменьшению выраженности АГ и протеинурии даже у нормотензивных больных, снижая темпы прогрессирования заболевания.
V. Хирургическое лечение. Проведение тонзиллэктомии необходимо только при четкой связи обострений хронического тонзиллита или ангин с активизацией ХГН, появлением макрогематурии, нарастанием титра антистрептолизина О в крови в динамике заболевания, наличием патогенной микрофлоры в мазке из зева. Тонзиллэктомия может приводить к снижению частоты эпизодов макрогематурии, уменьшению выраженности гематурии без значимого влияния на функциональное состояние почек.
VI. Показания к консультации других специалистов. При стойкой АГ целесообразна консультация офтальмолога для исследования глазного дна в целях исключения ангиопатии сосудов сетчатки . Консультация ЛОР-врача необходима при подозрении на хронический тонзиллит , аденоидит для решения вопроса о характере проводимой терапии (консервативная, хирургическая). При наличии у ребенка кариозных зубов необходима консультация стоматолога в целях санации ротовой полости.
Смотрите также:
