Хроническая почечная недостаточность: лечение, основные принципы
I. Консервативное лечение почечной недостаточности начинают уже на ранних стадиях ее развития и определяют выраженностью основного заболевания и ХПН, наличием осложнений со стороны других органов и систем. Больные ХПН нуждаются в коррекции диеты и синдромном лечении.
II. Немедикаментозное лечение. Рекомендована высококалорийная диета с низким содержанием белка, способствующая профилактике белково- энергетической недостаточности.
Малобелковая диета . Соблюдение малобелковой диеты на ранних стадиях почечной недостаточности способствует снижению избыточной концентрации фосфора и замедлению развития вторичного гиперпаратиреодизма и почечной остеодистрофии . У детей в зависимости от возраста, пола и степени выраженности ХПН ограничение белка должно составлять от 0,8 до 1,7 г/кг в сутки. При исключении из диеты ряда продуктов необходима их полноценная замена другими, равнозначными по пищевой и биологической ценности ( кетостерил внутрь из по 1 таблетке на 5 кг массы тела 3-4 раза в день во время еды длительно; нефротект по 0,5-1,2 мл/кг в сутки).
Гипофосфатная диета . Гипофосфатную диету необходимо соблюдать при СКФ менее 50 мл/мин, при этом содержание фосфора не должно превышать 400-1000 мг/сут. К продуктам, богатым фосфатами, относят молоко и молочные продукты, бобы, сою, фасоль, горох, чечевицу, белковые продукты (яйца, баранина, птица, ливер, печень, лососевые рыбы, сардины, сыры), хлебные и крупяные изделия (кукурузный хлеб, ячмень, отруби, вафли), шоколад, орехи.
III. Медикаментозное лечение:
А). Для небольшого уменьшения содержания азотистых шлаков в сыворотке крови можно использовать энтеросорбенты, связывающие креатинин, мочевину и другие токсичные продукты, секретируемые в ЖКТ. Абсолютное противопоказание к назначению сорбентов - язвенный процесс и/или кровотечения в ЖКТ .
Б). Лечение должно включать меры профилактики костно-минеральных расстройств: регулярный контроль концентрации Са2+, паратгормона , фосфатов, активности ЩФ начиная с ранних этапов хронического заболевания почек у детей (при СКФ меньше 60 мл/мин), назначение препаратов кальция ( кальция карбонат , кальция ацетат , ренагель ) в сочетании с активными метаболитами витамина D3 ( альфа Д3-Тева , этальфа , рокальтрол ).
В). Основные мероприятия по профилактике и лечению костно- минеральных расстройств у больных, получающих заместительную почечную терапию :
- поддержание нормальной концентрации кальция в крови;
- обеспечение адекватного содержания кальция в диализной жидкости;
- снижение потребления фосфатов с пищей;
- применение веществ, связывающих фосфаты;
- назначение активных форм метаболитов витамина D3;
- коррекция ацидоза ;
- полноценная очистка воды, используемой для приготовления раствора для гемодиализа.
Г). Назначение препаратов витамина D до возникновения явных признаков гиперпаратиреоза ( гипокальциемии , повышения концентрации паратгормона , повышения активности ЩФ в крови), способствующее профилактике остеодистрофии и удовлетворительному развитию ребенка. Для успешного лечения и профилактики почечной остеодистрофии целевые значения паратгормона должны быть не менее 2 норм и более 9 норм.
Д). Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента способствует профилактике прогрессирования склеротических изменений в почках вследствие уменьшения ренальной гиперперфузии и снижения АД. Однако при снижении СКФ менее 30 мл/мин данные препараты противопоказаны.
Е)Ю Ранняя коррекция анемии , позволяющая обеспечить снижение индекса массы левого желудочка у больных в додиализной и диализной стадии ХПН. Лечение средствами, стимулирующими эритропоэз ( эпрекс , рекормон , аранесп , мирцера ), начинают, если при повторном исследовании концентрация гемоглобина не превышает 110 г/л. Отсутствие эффекта или недостаточный ответ на лечение эритропоэтином обычно обусловлены абсолютным или функциональным дефицитом железа . Его препараты рекомендовано назначать всем больным с анемией.
Ж). Больным с ХПН в додиализный и диализный период при содержании гемоглобина менее 110 г/л возможно назначение следующей схемы лечения: эритропоэтин п/к 2-3 раза в неделю в еженедельной дозе 50-150 МЕ/кг под контролем концентрации гемоглобина, определяемого 1 раз в 2-4 нед. При необходимости разовую дозу повышают 1 раз в 4 нед на 25 ЕД/кг до достижения оптимальной концентрации гемоглобина. Затем назначают поддерживающую дозу: у детей с массой тела менее 10 кг - 75-150 ЕД/кг (около 100 ЕД/кг); 10-30 кг - 60-150 ЕД/кг (около 75 ЕД/кг); более 30 кг - 30-100 ЕД/кг (около 33 ЕД/кг). Одновременно назначают препараты железа (трехвалентного). Цель лечения - повышение концентрации гемоглобина на 10-20 г/л в месяц. Если после начала лечения эритропоэтином или после очередного увеличения дозы содержание гемоглобина возрастает менее чем на 7 г/л за 2-4 нед, то дозу препарата увеличивают на 50%. Если абсолютное повышение концентрации гемоглобина после начала лечения превышает 25 г/л в месяц или его содержание превосходит целевое, то еженедельную дозу эритропоэтина снижают на 25-50%.
И). При задержке роста показано лечение препаратами гормона роста . Доза рекомбинантного человеческого гормона роста - 0,05 мг/кг в сутки п/к (1 мг=3МЕ). Мониторинг во время лечения: каждые 3-4 мес рост, масса тела, питание, паратиреоидный гормон . Прерывание лечения данным гормоном:
- при достижении целевого роста по среднему росту родителей или 50-й перцентили по возрасту;
- при закрытии эпифизарных зон роста;
- при развитии нежелательных явлений [активных неоплазий , эпифизиолиза , внутричерепной гипертензии , гиперпаратиреоза (при ХПН 2- 4-й степеней - паратиреоидный гормон более 400 пг/мл; ХПН 5-й степени - паратиреоидный гормон более 900 пг/мл)].
Смотрите также:
