Метаболический алкалоз: диагностика
Наиболее надежный показатель, позволяющий разграничить причины метаболического алкалоза, - концентрация хлорида в моче. Низкий уровень хлорида в моче характерен для метаболического алкалоза, связанного с гиповолемией (если отсутствуют нарушения обмена хлорида в почках). Уровень хлорида в моче при метаболическом алкалозе характеризует внутрисосудистый объем точнее, чем уровень натрия, поскольку в норме почки реагируют на метаболический алкалоз усиленной экскрецией бикарбоната. Бикарбонат заряжен отрицательно и выводится только вместе с катионами (обычно натрием или калием). Поэтому при метаболическом алкалозе натрий теряется с мочой, несмотря на гиповолемию, которая в норме должна была бы сопровождаться его задержкой. Таким образом, о состоянии внутрисосудистого объема при метаболическом алкалозе нельзя судить по уровню натрия в моче, тогда как содержание хлорида в моче (в отсутствие нарушений функции почек) надежно отражает состояние объема и позволяет дифференцировать резистентные и чувствительные к хлориду причины метаболического алкалоза.
В основе метаболического алкалоза чаще всего прием диуретиков и потеря желудочного содержимого, что обычно становится ясным из анамнеза Иногда метаболический алкалоз (как правило, с гипокалиемией) позволяет заподозрить булимию или тайное применение диуретиков. При булимии уровень хлорида в моче снижен, указывая на уменьшение внутрисосудистого объема от внешней причины. Другого объяснения гиповолемии в этих условиях не существует. Тайный прием диуретиков можно обнаружить путем их определения в моче. Диуретики увеличивают содержание хлорида в моче, но прекращение их приема приводит к падению экскреции хлорида. В редких случаях булимию или отравление диуретиками ошибочно подозревают у детей с легким течением синдрома Бартера или синдрома Гительмана . При этих синдромах уровень хлорида в моче всегда повышен, а диуретиков обнаружить не удается. Метаболический алкалоз и гипокалиемия иногда являются начальными признаками муковисцидоза . Диагностическое значение имеет повышенный уровень хлорида в поте.
Метаболический алкалоз с высоким содержанием хлорида в моче дифференцируют, исходя из АД. При нормальном давлении следует заподозрить синдромы Бартера или Гительмана. Другой возможностью является избыточное введение оснований, но это обычно выясняется из анамнеза.
При потреблении ребенком большого количества оснований, например, пищевой соды (о чем родители могут и не сообщать врачу), метаболический алкалоз обычно сопровождается гипернатриемией . Кроме того, метаболический алкалоз в таких случаях (если только нет сопутствующей гиповолемии) исчезает сразу же после выведения оснований из организма.
При метаболическом алкалозе с повышенным уровнем хлорида в моче и высоким АД следует определить концентрацию ренина и альдостерона в крови. Содержание ренина и альдостерона повышено у детей с реноваскулярной патологией или ренинсекретирующей опухолью . При аденоме или гиперплазии коры надпочечников , а также при глюкокортикоидчувствительном гиперальдостеронизме наблюдаются высокий уровень альдостерона и низкое содержание ренина. Для синдрома Кушинга и синдрома Лиддла , отравления лакрицей и недостаточности 17альфа-гидроксилазы , недостаточности 11бета-гидроксилазы и недостаточности 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы характерна низкая концентрация и ренина и альдостерона. Подозрения на синдром Кушинга при наличии классических его признаков подтверждаются результатами определения кортизола в суточной моче. При недостаточности 17альфа- и 11бета-гидроксилазы повышен уровень 11-дезоксикортикостерона .
Смотрите также:
