Синдром Барттера (Синдром Бартера)
Заболевание характеризуется гипокалиемией, не устраняемой заместительной терапией калием, метаболическим алкалозом , гиповолемией , гиперрениновым гиперальдостеронизмом , гиперплазией юкстагломерулярного аппарата почек , гипомагниемией (обусловлена почечными потерями магния ) и нормальным АД. Патогенез синдрома Бартера до конца не выяснен. Предполагают, что он может быть обусловлен нарушением Na+-К+-2Сl-котранспорта в толстом сегменте восходящей части петли Генле , реабсорбции хлора в дистальном канальце или повышенным образованием в почках простагландинов . Возможно, что гипомагниемия по неясным пока причинам стимулирует секрецию альдостерона и нарушает транспорт хлора в дистальных отделах нефрона.
Патогенез. Основное нарушение при синдроме Бартера - снижение реабсорбции хлорида в толстом восходящем колене петли Генле . Снижение реабсорбции хлорида и, соответственно, натрия в петле Генле увеличивает поступление натрия в дистальный отдел нефрона и усиливает натрий-калиевый обмен в этом отделе. В результате увеличивается секреция калия в дистальном извитом канальце. Возникающая гипокалиемия стимулирует образование простагландина Е2 почечными клетками и простагландина I2 эндотелиальными клетками . Длительная стимуляция секреции ренина этими простагландинами приводит к гиперплазии юкстагломерулярного аппарата ; развивается гиперренинемия и повышается уровень ангиотензина II в крови. Однако стимулирующее действие ангиотензина II на кору надпочечников нивелируется гипокалиемией , поэтому уровень альдостерона при синдроме Бартера повышается умеренно. Вазопрессорному эффекту избытка ангиотензина II противодействует высокий уровень простагландина I2; в результате АД остается нормальным.
Клиническая картина. Характерные признаки синдрома Бартера: повышение экскреции калия с мочой, гипокалиемический алкалоз , гиперренинемия , гиперальдостеронизм , нормальное АД. Эти признаки позволяют установить диагноз синдрома Бартера у больных без отеков, если исключены потери калия и хлорида через ЖКТ и прием слабительных и диуретиков . Иногда потеря калия осложняется гипомагниемией .
Лечение:
- Для устранения гипокалиемии назначают спиронолактон внутрь в дозе 100-300 мг/сут или амилорид либо комбинацию этих препаратов. Если гипокалиемия сохраняется, может потребоваться диета с низким содержанием NaCl.
- Для коррекции гиперренинемии и гилеральдостеронизма применяют ингибиторы простагландинсинтетазы , которые тормозят образование простагландинов I2 и Е2 и тем самым снижают секрецию ренина и альдостерона. Назначают внутрь индометацин в дозе 1-2 мг/кг/сут, ибупрофен в дозе 400-1200 мг/сут или аспирин в дозе 600-3000 мг/сут.
- При гипомагниемии назначают препараты магния (по 10-20 мэкв/сут). Устранение гипомагниемии способствует нормализации уровня калия.
Клиническая картина. Тип наследования - аутосомно-рецессивный, но встречаются и спорадические случаи. Иногда синдром Бартера сочетается с задержкой физического развития и задержкой психического развития . Проявления - гипокалиемия из-за потери калия, метаболический алкалоз , возможна артериальная гипотония . Повышена продукция ренина и альдостерона ; снижена чувствительность к прессорному действию ангиотензина II . Часто повышены уровни простагландина Е2 , простациклина , калликреина и брадикинина . Возможна гипермагниурия с гипомагниемией .
Диагноз чаще устанавливают в детском возрасте по сочетанию полиурии с мышечной слабостью , вызванной гипокалиемией . В редких случаях прибегают к биопсии почки; при этом выявляют гиперплазию юкстагломерулярного аппарата и интерстициальной ткани мозгового вещества, а также более или менее выраженный интерстициальный фиброз.
Патогенез. Патогенез синдрома Бартера остается неясным, так как трудно определить, какие изменения первичны, а какие - вторичны. Вероятно, гиперплазия юкстагломерулярного аппарата относится к вторичным изменениям, так как она возникает при хронической гиперренинемии любой этиологии. Резистентность к прессорному действию ангиотензина II , вероятно, возникает в результате повышения уровней сосудорасширяющих простагландинов : после торможения синтеза простагландинов чувствительность к ангиотензину II может восстановиться. Хотя именно усиленный синтез простагландинов считали главной причиной заболевания, эта точка зрения не подтверждается - на введение ингибиторов синтеза простагландинов ( НПВС ) больные реагируют по-разному. Видимо, синтез простагландинов усиливается в ответ на гипокалиемию или гиповолемию .
Самая вероятная причина синдрома Бартера - нарушение реабсорбции хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Это приводит, с одной стороны, к гиповолемии и увеличению доставки воды и NaCl в дистальные отделы нефрона, с другой - к активации ренин-ангиотензиновой системы и усилению секреции альдостерона .
Повышенная доставка воды и соли в дистальные отделы нефрона на фоне высокой концентрации альдостерона приводит к значительному возрастанию секреции К+ и Н+; как следствие - развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз . В свою очередь, гипокалиемия и гиповолемия стимулируют синтез простагландинов , а гиперальдостеронизм - синтез калликреина и брадикинина .
Нельзя исключить, однако, что синдром Бартера вызывается различными нарушениями, приводящими к одинаковым проявлениям. Например, в эксперименте некоторые проявления синдрома Бартера возникают после введения блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Дефект гена, кодирующего ангиотензиновые рецепторы , выявляют у каждого пятого больного с синдромом Бартера. Имеют ли этот дефект все больные с синдромом Бартера, пока неизвестно.
Диагностика. В большинстве случаев первые симптомы появляются в детском возрасте. Гипокалиемия вызывает мышечную слабость и мышечные спазмы , а также нефрогенный несахарный диабет , который проявляется полиурией и никтурией . Дифференциальный диагноз проводят с состояниями, сопровождающимися частой рвотой , дефицитом магния и злоупотреблением диуретиками .
При частой рвоте снижается уровень хлора в моче. При дефиците магния возникают избыточные потери калия с мочой и алкалоз , но в отличие от синдрома Бартера уровни магния снижены и в сыворотке, и в моче.
При злоупотреблении диуретиками и синдроме Бартера возникают одинаковые нарушения, поэтому у больных с неотягощенным семейным анамнезом необходимо многократно исследовать мочу на присутствие диуретиков.
ЛЕЧЕНИЕ. В рационе нельзя ограничивать натрий и калий; более того, часто бывают показаны препараты калия и спиронолактон - калийсберегающий диуретик и антагонист альдостерона. При гипомагниемии назначают препараты магния . В некоторых случаях эффективны НПВС и ингибиторы АПФ .
Синдром Бартера и гипомагниемия
Смотрите также:
