Острая диарея и пероральная регидратация
Во многих регионах мира диарея остается серьезным заболеванием, которое может угрожать жизни, особенно на фоне истощения . При поносе организм теряет большое количество воды и электролитов, главным образом натрия и калия , что часто сопровождается тяжелым метаболическим ацидозом . У 70-80% больных потери воды и натрия пропорциональны, у них развивается изотоническое обезвоживание . Примерное 10-15% случаев понос приводит к гипонатриемическому обезвоживанию , когда со стулом теряется больше электролитов (особенно натрия), чем воды. Это чаще наблюдается при бактериальной дизентерии или холере. Развитию или усугублению гипонатриемии при поносе способствует прием внутрь большого количества жидкости с низким содержанием электролитов.
Непропорционально большие потери свободной воды приводят к гипернатриемическому обезвоживанию . Оно наблюдается в 10-20% случаев поноса, когда больному ребенку дают домашние растворы с высокой концентрацией соли или кипяченое снятое молоко, что усиливает нагрузку на почки и выведение воды с мочой. Риск гипернатриемии возрастает также при усиленном испарении воды при лихорадке, высокой внешней температуре и гипервентиляции , равно как и при ограничении потребления свободной воды.
Инфузионная терапия тяжелого обезвоживания при сильном поносе рассматривалась в гл. " Восполняющая инфузионная терапия ". При легком или умеренном обезвоживании у лиц разного возраста простые растворы глюкозы и электролитов можно вводить внутрь ( табл. 113.1 ). Их применение основано на сопряженном транспорте натрия и глюкозы в кишечнике.
Пероральная регидрационная терапия, используемая во многих странах, значительно снижает заболеваемость и смертность от острого поноса и связанного с ним истощения . В развивающихся странах этот способ регидратации применяется реже, но надлежащее наблюдение за больными должно обеспечить большее его распространение. Он обходится гораздо дешевле инфузионной терапии и вызывает меньше осложнений. Инфузионную терапию следует проводить лишь при тяжелом обезвоживании, неукротимой рвоте , крайнем истощении , ступоре или коме , а также в случаях растяжения желудка или растяжения кишечника .
Правилами регидратации предусматривается введение 50 мл/кг перорального регидратационного раствора (ПРР) за 4 ч при легком и 100 мл/кг за 4 ч при умеренном обезвоживании. Текущие потери при поносе или рвоте возмещают дополнительным количеством ПРР. После каждого жидкого стула дополнительно вводят по 10 мл/юг ПРР. При более раннем достижении полной регидратации или появлении отеков под глазами потребление жикости необходимо ограничить. После регидратации следует продолжать кормить ребенка грудью, обычными питательными смесями, молоком или другой пищей. Быстрое возобновление кормления не только восстанавливает силы больного, но и уменьшает длительность поноса. Большинство детей хорошо переносят смеси с лактозой, но при нарушении процессов всасывания следует использовать безлактозные смеси.
В первые 2 ч ПРР могут вызывать рвоту, но их можно давать малыми порциями с коротким интервалом (по 1 чайной ложке каждые 1-2 мин). Со временем рвота обычно прекращается. С увеличением интервала между введениями ПРР можно постепенно увеличивать их объем. При длительной и тяжелой рвоте следует переходить на инфузионную терапию. Для оценки степени регидратации необходимо наблюдать за состоянием больного и по возможности регистрировать его массу тела.
По завершении регидратации начинают поддерживающую терапию , которую в случаях легкого обезвоживания можно проводить в домашних условиях, вводя больному ПРР по 100 мл/кг в течение суток, пока не прекратится понос. Следует кормить ребенка грудью или дополнительно давать ему воду. При более сильном поносе необходимо постоянное наблюдение. Объем ПРР должен соответствовать потере со стулом. Если объем стула измерить невозможно, вводят по 10-15 мл/кг ПРР каждый час.
Раствор ВОЗ по концентрации натрия значительно отличается от растворов, обычно используемых в США ( табл. 113.1 ). Растворы с концентрацией натрия 50 мэкв/л и выше у детей в США часто приводит к гипернатриемии . Однако опыт широкого применения ПРР во многих развивающихся странах свидетельствует о редком возникновении гипернатриемии. Это, вероятно, связано стем, что ПРР используются главным образом для лечения обезвоживания, тогда как ранее они применялись в основном с целью его профилактики или в качестве поддерживающей терапии. Кроме того, больным дополнительно вводят большие количества воды (отношение ПРР к Н2О нередко достигает 2:1) и, наконец, ПРР используют под тщательным контролем опытного персонала.
Раствор ВОЗ эффективен также при любых острых расстройствах желудка, даже в отсутствие истощения, как это имеет место в развитых странах. Тем не менее применение этого раствора в качестве поддерживающей терапии без дополнительного введения воды или питательных смесей может вызывать гипернатриемию . В некоторых имеющихся в продаже растворах для перорального применения концентрация натрия составляет примерно 50 мэкв/л. Такие растворы помогают справиться с легким или умеренным обезвоживанием. Более низкая осмоляльность растворов (в основном, за счет снижения концентрации натрия и глюкозы) способствует уменьшению объема стула.
Смотрите также:
