Гипернатриемическое обезвоживание
Это наиболее опасная форма обезвоживания, поскольку и сама гипернатриемия, и ее коррекция грозят тяжелыми осложнениями. Гипернатриемия может вызывать кровоизлияния в мозг и тромбоз мозговых сосудов , по-видимому, вследствие выхода воды из клеток головного мозга в гипертоническую внеклеточную среду. Это приводит к сморщиванию клеток с разрывом сосудов.
Выход воды из клеток способствует сохранению внутрисосудистого объема. Поэтому при гипернатриемическом обезвоживании клинические симптомы зачастую выражены слабее, чем при той же степени изотонического обезвоживания . Дольше сохраняется диурез, менее заметна тахикардия, и к врачу нередко обращаются уже при тяжелом обезвоживании.
Дети с гипернатриемическим обезвоживанием часто сонливы , хотя бурно реагируют на прикосновения. Гипернатриемия может сопровождаться лихорадкой , повышением тонуса мышц и усилением сухожильных рефлексов . При кровоизлиянии в мозг возникают более тяжелые неврологические симптомы.
Лечение гипернатриемического обезвоживания может приводить к осложнениям и даже смерти. По мере развития гипернатриемии в головном мозге образуются идиогенные осмоли , повышающие осмоляльность внутриклеточной среды и противодействующие сморщиванию клеток. Идиогенные осмоли исчезают медленно, и при слишком быстром снижении осмоляльности внеклеточной жидкости возникает осмотический градиент, приводящий к обводнению клеток мозга. Отек мозга проявляется судорогами , симптомами вклинения и может приводить к гибели больного.
Чтобы уменьшить риск отека мозга при лечении гипернатриемического обезвоживания, концентрацию натрия в крови нельзя снижать быстрее, чем на 12 мэкв/л за сутки. Коррекция тяжелого гипернатриемического обезвоживания может продолжаться 2-4 сут.
Прежде всего необходимо восстановить внутрисосудистый объем, вводя физиологический раствор. Раствор Рингера с лактатом вводить нельзя, поскольку он более гипотоничен и может слишком быстро снижать концентрацию натрия в крови (особенно при повторных введениях).
Во избежание отека мозга дефицит жидкости нужно устранять медленно. Скорость введения жидкости зависит от исходной концентрации натрия в сыворотке. В отличие от лечения больных с изотоническим обезвоживанием или гипонатриемическим обезвоживанием , в первые 8 ч жидкость не следует вводить быстрее, чем в последующем. По поводу состава растворов и скорости их введения существуют разногласия. Однако гораздо важнее постоянно следить за концентрацией натрия в крови, соответственно меняя состав вводимой жидкости или скорость ее введения.
Скорость снижения уровня натрия в крови в определенной степени зависит от скорости поступления в кровь свободной воды , хотя имеются значительные вариации между пациентами. Под свободной водой подразумевается вода, свободная от натрия. Например, физиологический раствор не содержит свободной воды, в 0,5-NS на долю свободной воды приходится 50%, а чистая вода свободна 100%. Чем моложе больной, тем выше у него неощутимые потери жидкости. Поэтому для равного снижения уровня натрия в крови ему нужно вводить больше свободной воды в расчете на 1 кг массы тела. При гипернатриемическом обезвоживании у новорожденных следует начинать с введения 0,25-NS на 5% глюкозе, тогда как 3-летнему ребенку лучше вводить 0,5-NS с глюкозой. Бывает, что приходится вводить растворы с меньшей или большей концентрацией иатрия. Так, при обезвоживании вследствие потери только свободной воды (например, при несахарном диабете ) ребенок нуждается в более гипотонической жидкости, чем при одновременной потере воды и натрия (например, при поносе ).
Изменения скорости снижения уровня натрия в крови чаще всего добиваются путем уменьшения или увеличения концентрации натрия в вводимом растворе. При тяжелой гипернатриемии следует заранее готовить для внутривенного введения два раствора (например, 0,25-NS и 0,5-NS на 5% глюкозе с одной и той же концентрацией калия), варьируя скорость введения каждого из них. При слишком быстром падении уровня натрия в сыворотке крови скорость введения 0,5-NS должна быть увеличена, а 0,25 нормального - снижена. Скорость поступления в организм свободной воды можно варьировать и путем изменения общей скорости введения жидкости. Например, при слишком медленном снижении уровня иатрия в крови можно увеличить скорость внутривенного введения жидкости, тогда в единицу времени организм будет получать больше свободной воды. Такой подход менее гибок, так как скорость введения жидкости обычно не может превышать поддерживающую более чем в 1,25-1,5 раза. Тем не менее в ряде случаев используется и этот способ.
Поскольку с увеличением скорости внутривенного введения жидкости возрастает и скорость падения уровня натрия в крови, гиповолемия требует дополнительных разовых введений жидкости. Калий вводят лишь при сохраненном диурезе. В случае чрезмерных потерь калия при гипернатриемическом обезвоживании вводят дополнительное количество этого электролита ( заместительная терапия ).
Отек мозга при слишком быстрой коррекции гипернатриемического обезвоживания чаще всего проявляется судорогами . В таких случаях необходимо немедленно ввести 3% раствор натрия хлорида. Каждый 1 мл/кг этого раствора увеличивает концентрацию натрия в крови примерно на 1 мэкв/л. Введение 4-6 мл/кг нередко снимает симптомы отека мозга. Такой подход сходен с тем, который используется при симптомах гипонатриемии .
При тяжелой гипернатриемии вводить жидкость внутрь следует с осторожностью. Детские питательные смеси, например, содержат очень много свободной воды и поэтому (особенно в сочетании с инфузионной терапией) способствуют быстрому падению уровня натрия в сыворотке крови. Для пероральной регидратации вначале лучше использовать менее гипотоничные растворы. Необходимо учитывать количество свободной воды, принимаемой внутрь, и соответственно менять концентрацию жидкости, вводимой внутривенно. Важнейшее значение имеет мониторинг концентрации натрия в крови.
Смотрите также:
