Гипонатриемическое обезвоживание
В основе гипонатриемического обезвоживания обычно лежит сочетание потерь натрия и воды с компенсаторной (в условиях гиповолемии ) задержкой воды в организме. С жидкостью теряется и натрий. Однако концентрация натрия в теряемой жидкости обычно снижена, и поэтому при одной только потере жидкости больному грозит гипернатриемия . Например, при диарее уровень натрия составляет 50 мэкв/л.
Развитию гипернатриемии препятствует потребление больным жидкости с низким содержанием натрия (воды или питательных смесей). Происходит замена теряемой при поносе жидкости (с концентрацией натрия 50 мэкв/л) на воду, практически не содержащую натрий; в результате его концентрация в сыворотке крови снижается. Кроме того, гиповолемия стимулирует секрецию АДГ , который уменьшает экскрецию воды почками. Таким образом, физиологический механизм предотвращения гипонатриемии - усиление почечной экскреции воды - оказывается блокированным.
Риск гипонатриемии еще больше возрастает при гиповолемии , обусловленной потерей жидкости с высокой концентрацией натрия, как это имеет место при почечном сольтеряющем синдроме , переходе жидкости в третье пространство или поносе с высоким содержанием натрия в стуле (например, при холере ).
Гипонатриемическое обезвоживание характеризуется более значительным уменьшением внутрисосудистого объема, поскольку вода из внеклеточного пространства поступает в клетки. У ряда больных возникают неврологические симптомы, обусловленные гипонатриемией.
Начальная задача лечения гипонатриемии заключается в восстановлении внутрисосудистого объема изотонической жидкостью (физиологическим раствором или раствором Рингера с лактатом). Гипонатриемическое обезвоживание требует возмещения потерь не только воды, но и натрия. Дефицит натрия рассчитывают по формуле
Дефицит натрия = 0,6 х масса тела (в кг) х [Na]ж - [Na]и,
где [Na]ж - желаемая концентрация натрия в крови, [Na]и - исходная концентрация натрия в крови.
При расчете дефицита натрия важно заранее выбрать его желаемую концентрацию. Как правило, нет необходимости увеличивать ее сверх 135 мэкв/л; "чрезмерная коррекция" грозит центральным понтинным миелинолизом . Его риск возрастает также при слишком быстром повышении уровня натрия в крови. Поэтому концентрацию натрия нельзя увеличивать быстрее, чем на 12 мэкв/л за сутки.
Несмотря на то, что при гипонатриемическом обезвоживании дефицит натрия больше, чем при изотоническом обезвоживании, им обычно достаточно вводить 0,5-NS на 5% глюкозе, содержащий 20 мэкв/л калия хлорида. Как и при изотоническом обезвоживании , 50% необходимой жидкости можно вводить в течение первых 8 ч. Содержание калия во вводимом растворе должно зависеть от его концентрации в крови и функции почек. В отсутствие выделения мочи калий вводить нельзя.
Количество вводимого натрия также зависит от его концентрации в сыворотке крови больного. Текущие потери требуют заместительной терапии . При возникновении неврологических симптомов (например, судорог ) следует вводить гипертонический (3%) солевой раствор.
Резюме. Гипонатриемическое обезвоживание - теряется больше электролитов (особенно натрия ), чем воды . Это чаще наблюдается при бактериальной дизентерии или холере . Развитию или усугублению гипонатриемии при поносе способствует прием внутрь большого количества жидкости с низким содержанием электролитов.
Смотрите также:
