Обследование больного ребенка: общие сведения
Больного ребенка обследуют так же, как и здоровых детей. Больных детей приводят к врачу по разным причинам, но чаще всего по поводу острой интеркуррентной инфекции или высокой температуры.
Осматривая ребенка с острым, сопровождающимся повышенной температурой тела заболеванием, педиатр должен учитывать статистику возможных тяжелых заболеваний, поскольку основной целью посещения врача является определение болезни, требующей специфического терапевтического вмешательства. Степень риска и причина заболевания с острым повышением температуры тела зависят от возраста ребенка. В первые 3 мес. жизни дети особенно восприимчивы к сепсису и менингиту , вызванным стрептококками группы В и грамотринательными микроорганизмами. Наибольшему риску подвержены новорожденные в течение первого месяца жизни, особенно мальчики. В этой возрастной группе анатомическая аномалия мочеполового тракта чаще является причиной инфицирования, чем в более старшем возрасте. После 3-месячного возраста сепсис и менингит обычно вызывают такие бактериальные патогены, как Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae типа b (если ребенок не иммунизирован или иммунизирован лишь частично) и Neisseria meningitidis . Иммунизация против некоторых S. pneumoniae и Н. influenzae типа b может снизить вероятность серьезной инфекции. После младенческого возраста инфекция мочевого тракта чаще встречается у девочек. Иммунитет против распространенных бактериальных патогенов быстро развивается в течение первых 3-4 лет жизни. Главной причиной бактериального менингита является N. meningitidis. У детей старше 3 лет фарингит обычно вызывают стрептококки группы A . Mycoplasma pneumoniae приобретает все большее значение в качестве причины легочных инфильтратов у детей после 5-летнего возраста. Тяжелые болезни у детей в первые 3 года жизни, поступающих с высокой температурой тела и острым заболеванием из университетских клиник и от частнопрактикующих врачей, представлены в табл. 114.1 . По данным других исследований, наиболее распространенными тяжелыми бактериальными инфекциями являются инфекции мочевого тракта & Инфекции мягких тканей могут включать флегмону , остеомиелит и септический артрит .
Ребенка с острым тяжелым заболеванием тщательно обследуют, собирают анамнез, проводят физикальное обследование, оценивают возраст и температуру тела как факторы риска, проводят скрининговые лабораторные тесты. На основании полученных данных врач принимает квалифицированное решение о необходимости дополнительных лабораторных тестов (например, посев мочи), лечении и целесообразности госпитализации.
После физикального обследования часто приходится продолжить исследования. Например, при болезненности живота могут потребоваться дополнительные сведения о наличии крови в стуле, схваткообразной боли в животе, рвоте.
Обследование нужно для оценки состояния ребенка с острым заболеванием. Необходимо определить специфические проявления тяжелого заболевания, например одышку , которая может указывать на воспаление легких или сепсис , напряжение родничка или набухание родничка , что предполагает бактериальный менингит . Тем не менее основные наблюдения педиатра во время острого заболевания должны быть сфокусированы на реакции ребенка на стимулы. Как плачущий ребенок реагирует, когда родители его успокаивают? Улыбается ли ребенок, когда врач заигрывает с ним? Для оценки ответов стимулы и их проведения необходимо знание нормальной реакции ребенка разного возраста, форм, в которых эта реакция выражается, и степени нарушения реакции.
Иногда реакция ребенка на стимул очевидна. Например, он может издавать звуки или улыбаться, если врач входит в комнату. В других случаях требуются большие усилия и более активная стимуляция, чтобы ребенок отреагировал нормальным образом. Часто беспокойный, раздраженный ребенок начинает смотреть по сторонам и фокусирует свой взгляд на враче, когда родитель держит его на руках и ходит с ним. Такое нормальное визуальное поведение является важным индикатором хорошего состояния. Иными словами, проводящий обследование педиатр должен быть подготовлен как клинически, так и экспериментально.
На рис. 114.1 приведены шесть пунктов наблюдений и их оценка (шкала наблюдений при остром заболевании), которые позволяют надежно идентифицировать тяжелое заболевание при высокой температуре тела у детей. Нормальный показатель оценивается как 1, умеренное нарушение - как 3 и сильное нарушение - как 5. Наилучшая возможная оценка - это 6x1=6, наихудший вариант - это 6х5 = 30. Если общая оценка 10 или ниже, вероятность тяжелого заболевания составляет 1-2%; если оценка выше 10, то риск тяжелого заболевания увеличивается по крайней мере в 10 раз. Неясно, можно ли использовать эту шкалу в первые 2-3 мес. жизни, поскольку у ребенка могут еще не развиться необходимые навыки.
Собирать анамнез сложно. Родители должны описать, как чувствует себя младенец, дать информацию о специфических симптомах, таких, например, как кровавый понос или цианоз при кашле. Восприятие симптомов болезни более старшими детьми может отражать еще развивающееся незрелое понимание причинной связи. Целью получения анамнестических данных от родителей или ребенка является точное выявление симптомов. Так, если имеется жалоба на наличие крови в стуле, следует задать дополнительные вопросы о других признаках воспаления кишечника , таких как водянистый стул, наличие слизи или более частая дефекация. Если ребенок плачет во время дефекации и сверху плотного стула видны прожилки крови, но при этом других изменений в характере или частоте стула не наблюдается, то можно предположить трещину прямой кишки .
Вопросы следует сфокусировать на признаках, которые считаются наиболее общими для острых детских заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела. Наиболее тяжелые болезни представлены в табл. 114.1 . Полезно спросить об органоспецифических нарушениях, таких как частое дыхание, цианоз, стридор при воспалении легких, боль, глотание и псевдопаралич с септическим артритом. Поскольку большинство острых заболеваний у детей вызвано слабой вирусной инфекцией, специфические вопросы об эпидемиологии заболевания могут дать важную информацию. Имеются ли похожие симптомы у других детей в семье? Были ли у ребенка другие болезни? Важно выяснить наличие любых хронических болезней, которые могли бы предрасполагать к эпизодическим инфекциям или тяжелому острому заболеванию; например, риск периодических эпизодов бактериемии увеличен у детей с серповидноклеточной анемией или СПИДом . Слабое вирусное заболевание может привести к серьезным вторичным последствиям, таким как дегидратация. Для оценки гидратации следует задать вопросы о мокрых пеленках, слезах или пробуждении, которые позволят судить об осложнениях.
Смотрите также:
