Флегмона
Флегмона (греч. flegmone - жар, воспаление) - гнойное воспаление подкожной клетчатки без четких границ (разлитое). Флегмону в большинстве случаев вызывают Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes . Развивается вследствие внедрения в клетчатку возбудителей при открытых повреждениях, после инъекций, реже - с током крови (гематогенная диссеминация). Флегмона часто развивается на месте загрязненных землей ран , примерно через 1-3 нед после травмы. Бактерии могут проникнуть в кожу через трещины, ссадины, порезы, ожоги, укусы насекомых, операционные раны и венозные катетеры. Характерно подострое течение - боль , отек , гиперемия и повышение температуры на протяжении нескольких дней или недель . Очаг, как правило, имеет плотную консистенцию, флюктуация отсутствует . Инфекция может распространиться на мышцы, сухожилия, кости и суставы. При нейтропении (менее 500 функционально полноценных нейтрофилов в 1 мкл) флегмона развивается очень быстро и редко ограничивается одним или несколькими клетчаточными пространствами. Мелкие травмы кожи становятся причиной обширных флегмон, а безобидный фурункул может привести к ампутации конечности. Флегмона сопровождается болью и покраснением кожи , тогда как другие признаки инфекции, в частности нагноение , у таких больных нередко отсутствуют. Необычно быстрое прогрессирование инфекции может быть первым симптомом лейкоза .
Возбудители, вызывающие инфекции у больных с нейтропенией, в основном известны ( табл. 87.4 ), и это облегчает выбор антибиотиков. В их перечень входят и необычные возбудители, в том числе Escherichia coli , Pseudomonas spp. и грибы (они вызывают флегмону и у больных, ранее получавших антибиотики). Основные принципы лечения - ранняя диагностика и антибиотикотерапия. Только рано начатое лечение предотвращает некроз и гибель тканей. Хирургическая обработка позволяет прервать распространение инфекции, но ее по возможности откладывают до окончания химиотерапии, пока количество нейтрофилов не увеличится.
Стафилококковая флегмона (возбудитель - Staphylococcus aureus ) развивается вокруг центрального очага, которым может служить абсцесс , фурункул , инфицированное инородное тело ( заноза , протез , венозный катетер ).
Стрептококковая флегмона (возбудитель - Streptococcus pyogenes ) представляет собой быстро распространяющийся по клетчаточным пространствам процесс, который часто сопровождается лимфангиитом и лихорадкой . Рецидивирующая стрептококковая флегмона может быть вызвана стрептококками групп A, С и G. Она наблюдается при венозной недостаточности , после операций на подкожных венах ног (взятие вены для коронарного шунтирования), а также на фоне лимфатического отека (вследствие иссечения лимфоузлов , филяриатозов , первичной врожденной слоновости ).
Рецидивирующие стафилококковые инфекции обычно встречаются при эозинофилии и синдроме гиперпродукции IgE , а также среди носителей стафилококков.
Флегмона, вызванная Streptococcus agalactiae , встречается в основном при сахарном диабете и заболеваниях периферических артерий .
Причиной флегмоны глазницы у детей, как правило, служит Haemophilus influenzae ; при этом одновременно может наблюдаться синусит , средний отит или острый эпиглоттит . Полагают, что заболеваемость этой разновидностью флегмоны удастся снизить с помощью вакцины против Haemophilus influenzae типа В .
Флегмона, возникшая после укуса кошки , как правило, обусловлена Pasteurella multocida ; после укуса собаки - Pasteurella multocida , комплексом Streptococcus intermedius или Capnocytophaga canimorsus .
В полости рта собак и человека обитает множество анаэробных бактерий , которые тоже вносят свой вклад в развитие флегмон и абсцессов, осложняющих укушенные раны. Pasteurella multocida устойчива к диклоксациллину и нафциллину , но чувствительна к остальным бета-лактамным антибиотикам , фторхинолонам , тетрациклинам и эритромицину . При укусах собаки и укусах человека эффективны амоксициллин/клавуланат , ампициллин/сульбактам и цефокситин .
Флегмона, вызванная Aeromonas hydrophila , развивается при попадании в рану пресной воды (из озер, рек, ручьев). Этот возбудитель чувствителен к аминогликозидам , фторхинолонам , хлорамфениколу , триметоприму/сульфаметоксазолу и цефалоспоринам третьего поколения, но устойчив к ампициллину .
Pseudomonas aeruginosa вызывает три вида инфекций мягких тканей: гангренозную эктиму (обычно на фоне нейтропении ), псевдомонадный фолликулит и раневую инфекцию (результат колотых ран). Последняя чаще всего наблюдается тогда, когда человек в мягкой резиновой обуви наступает на гвоздь (эта ситуация настолько типична, что даже получила название " синдром потных кед "). Лечение включает хирургическую обработку и дренирование раны (особенно если воспаление захватывает кость или суставную капсулу). До получения результатов бактериологического исследования эмпирически назначают аминогликозиды , цефалоспорины третьего поколения ( цефтазидим , цефоперазон , цефотаксим ), пенициллины , активные в отношении псевдомонад ( тикарциллин , мезлоциллин , пиперациллин ), или фторхинолоны (противопоказаны детям младше 13 лет ).
У госпитализированных больных с ослабленным иммунитетом нередко встречаются флегмоны, вызванные грамотрицательными бактериями , в том числе Pseudomonas aeruginosa . В связи с полирезистентностью многих микроорганизмов этой группы исключительно важны посев и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Возбудитель эризипелоида - грамположительная аэробная палочка Erysipelothrix rhusiopathiae - чувствителен к пенициллинам , эритромицину , клиндамицину , тетрациклинам и цефалоспоринам , но устойчив к сульфаниламидам и хлорамфениколу . Эризипелоидом болеют люди, занятые выделкой шкур , переработкой костей и переработкой морских продуктов .
Корма для рыб, содержащие дафний , иногда бывают обсеменены Mycobacterium marinum . Эта бактерия, проникая в организм человека через поврежденную кожу, вызывает гранулему купальщиков . Заражение происходит во время чистки аквариума или купания в морской воде. Эффективна комбинация рифампицина с этамбутолом , однако специальных исследований не проводилось. Некоторые штаммы Mycobacterium marinum чувствительны к тетрациклинам и триметоприму/сульфаметоксазолу .
Итак, во многих случаях возбудителя флегмоны можно предположить уже на основании анамнеза. При открытых ранах, наличии отделяемого, а также если определяются входные ворота инфекции, диагноз ставят с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Граму , и посева. В остальных случаях этиологию флегмоны установить трудно. Даже при пункционной биопсии воспаленной ткани и пункции периферических отделов очага инфекции результаты посева положительны лишь в 20% случаев. Это наводит на мысль, что для развития флегмоны достаточно сравнительно небольшого числа бактерий, а все ее внешние проявления ( гиперемия , отек ) - результат действия бактериальных токсинов и медиаторов воспаления .
Смотрите также:
