Острый респираторный дистресс-синдром у детей: лечение
При ОРДС ребенку необходима интенсивная терапия, проводимая врачами со знанием и опытом его лечения. Усилия следует направить на лечение болезни, обусловившей развитие ОРДС (например, сепсиса , аспирации, шока ), предупреждение осложнений (желудочное кровотечение) и на поддерживающую терапию в этом периоде. Больному с ОРДС необходимы инвазивный мониторинг жизненно важных функций и газов крови и система для внутривенного вливания в центральную вену с целью контроля давления сердечного наполнения и введения жидкости. Катетеризация легочной артерии может быть полезна при вентиляции и медикаментозной терапии.
Цель ИВЛ состоит в защите легких и включает создание ПДКВ и низкого ДО . ПДКВ улучшает оксигенацию, снижая внутрилегочное шунтирование. Обычно ПДКВ повышают постепенно, прибавляя по 2-4 см вод.ст., и периодически контролируют газовый состав крови. Доведение ПДКВ продолжают до тех пор, пока Fio2 не опустится ниже 0,6, при этом Рао2 должно находиться в определенных пределах, чтобы не допустить гипоксии тканей (Рао2 55-80 мм рт.ст.; насыщение кислородом 88-95%). При ПДКВ выше 15 см вод.ст. может произойти снижение венозного возврата крови и минутного объема сердца ; для повышения АД и фракции выброса может потребоваться дополнительное введение жидкости (чтобы увеличить преднагрузку) и инотропных агентов.
В результате низкого дыхательного объема (6-7 мл/кг) во время ИВЛ у детей с ОРДС развивается пермиссивная гиперкапния (допустимый уровень Расо2 составляет 55-70 мм рт.ст.). Усиленная вентиляция, при которой ДО достигает 10-15 мл/кг или ПДВ выше 30 см вод.ст., может привести к повреждению легких, такому как баротравма или травма объемом ( синдром утечки воздуха , т.е. пневмоторакс , пневмомедиастинум , пневмоперикард , пневмоперитониум и продукйия провоспалительных цитокинов ).
Следует также контролировать баланс жидкости, чтобы уменьшить образование отека. Если шок устранен и перфузия восстановлена, полезно умеренно ограничить потребление жидкости.
Если состояние больного при обычной вентиляции легких не улучшается, прибегают к другим методам терапии (см. " ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ, ДЕТИ) "). Для детей с массой тела меньше 30 кг может оказаться эффективной высокочастотная вентиляция, которая уменьшает утечку воздуха и обеспечивает адекватную вентиляцию при более низком среднем давлении в дыхательных путях и меньшем давлении на уже поврежденные легкие. Вдыхание оксида азота и других сосудорасширяющих агентов избирательного или неизбирательного действия не всегда вызывает положительный эффект при тяжелом ОРДС. В отдельных сообщениях и неконтролируемых исследованиях предлагали применение экзогенного сурфактанта для лечения респираторной недостаточности у детей старше неонатального возраста; однако в контрольных исследованиях четкого эффекта экзогенного сурфактанта не наблюдали. В случаях рефракторного ОРДС для спасения больных применяли ЭКМО ; при раннем вмешательстве (в течение первой недели) она увеличивала выживаемость больных. Имеются данные о том, что кортикостероиды на поздней фиброзной стадии альвеолита способствуют выздоровлению. Кроме того, бета-агонисты могут помочь удалению отечной жидкости из легких.
Врач должен лечить и основное заболевание, предупреждать нозокомиальные инфекции , обеспечивать необходимым питанием (при этом энтеральное питание лучше парентерального), поддерживать адекватный сердечный выброс и следить, чтобы пациент чувствовал себя комфортно. Следует принять все меры для устранения основного заболевания, приведшего к резкому ухудшению состояния больного. При интубации и введении катетеров необходимо соблюдать стерильность, во избежание нозокомиальной инфекции нужна частая смена нательного и постельного белья. Важное учение имеет поддержка адекватного минутного оъема сердца, для чего его тщательно исследуют и при необходимости вводят соответствующие фармакологические агенты. Для облегчения вентиляции и создания удобных условий для больного используют седативные средства, анальгетики и амнезию. Переливания крови могут вызвать повреждение эндотелия и негидростатический отек легких. Хотя повышение содержания гемоглобина потенциально улучшает снабжение кислородом при гематокрите выше 35-40%, но оно может отрицательно сказаться на микроциркуляции ( стаз ) минутном объеме сердца.
Смотрите также:
