Первичный осмотр при множественной травме
Американский хирургический колледж рекомендует оценивать травму в ОНП в два этана. Во время первичного осмотра врач быстро оценивает состояние пострадавшего и проводит терапию угрожающих жизни повреждений. К быстрой гибели после травмы могут привести обструкция дыхательных путей, респираторная недостаточность, сердечная недостаточность вследствие потери крови и нарушение ЦНС. Таким образом, первичный осмотр и первичные меры включают: дыхательные пути, дыхание, циркуляцию, неврологические нарушения, обнажение ребенка для тщательного осмотра повреждений и контроль окружающей среды ( ABCDE - airway, breathing, circulation, neurologic deficit, exposure of the patient and control of the environment).
Дыхотельные пути/шейный отдел позвоночника. Первостепенной задачей является восстановление оксигенации и вентиляции, при этом нужно защитить шейный отдел позвоночника от возможно дальнейшего повреждения. У любого ребенка, получившего множественные нанесенные тупым предметом травмы, следует подозревать повреждение шейного отдела позвоночника. Риск его у детей повышен, поскольку у них относительно большая голова, увеличивающая силу сгибания-разгибания, и слабые шейные мышцы, предрасполагающие к повреждению связок. Лишнее движение шейных позвонков может привести к параличу. Шейный нужно обездвижить с помощью корсета для фиксации шейных позвонков, голова должна быть неподвижна, а лоб, туловище и бедра ребенка бинтуют и закрепляют его на жесткой доске.
Признаками обструкции дыхательных путей являются храп , бульканье , хрипение и/или слабое дыхание , несмотря на нормальные дыхательные усилия. Дети более, чем взрослые, предрасположены к закупорке дыхательных путей. Это обусловлено тем, что у детей меньше ротовая полость, пропорционально больше язык и объем тонзиллярной и аденоидной ткани, голосовая щель расположена выше и более выдвинута вперед, а трахея более узкая. Обструкция дыхательных путей при тяжелой травме головы происходит по разным причинам, в том числе из-за слабого мышечного тонуса, в результате чего язык западает назад, закрывая дыхательный путь. К другим причинам относятся перелом нижней челюсти или других лицевых костей, раздавливание глотки или трахеи, выделения крови или рвоты, аспирация инородного тела.
Необходимо открыть дыхательный путь, опустив челюсть, но не наклоняя головы, чтобы свести к минимуму подвижность шейного отдела позвоночника. Если ребенок без сознания, в ротоглоточный воздуховод можно вставить трубку, чтобы предотвратить смещение назад тканей нижней челюсти. У находящегося в полусознательном состоянии ребенка это может вызвать позыв к рвоте, поэтому ему лучше ввести трубку в носоглоточный воздуховод. Если эти процедуры плюс отсасывание не обеспечат проходимости дыхательного пути, рекомендуется интубация через рот. Неотложная крикотиреотомия редко бывает необходима.
Дыхание. Дыхание оценивают по частоте, симметричности движений грудной стенки, глубине дыхания и участию в нем соответствующих мышц, а также выслушивая его в обеих подмышечных впадинах. Кроме того, проверяют наличие цианоза и пульс. Если дыхание ненормальное, нужна немедленная вентиляция 100% кислородом с помощью дыхательного мешка, снабженного вентилем, и затем эндотрахеальная интубация. Правильность введения трубки проверяют с помощью детектора выдыхаемого СО2.
Травма головы является наиболее частой причиной дыхательной недостаточности. При этом у находящегося без сознания ребенка характер нарушения дыхания может быть разным, включая дыхание Чейна-Стокса , редкое нерегулярное дыхание или апноэ .
Напряженный пневмоторакс и массивное кровотечение также опасны для жизни, хотя они наблюдаются реже, чем контузия легких ( табл. 122.7-7 ). Напряженный пневмоторакс является результатом скопления жидкости под давлением в плевральной полости. Создается давление на прилегающее легкое, средостение выталкивается вперед к противоположной половине грудной клетки, а сердце, крупные сосуды и второе легкое сдавливаются. При этом нарушаются как вентиляция, так и минутный сердечный выброс. Типичная картина включает цианоз , тахипноэ , асимметричный подьем груди , отклонение контралатеральной трахеи , ослабление звуков дыхания на ипсилатеральной стороне, подкожную эмфизему и признаки шока . Для спасения жизни показаны плевральная пункция и дренирование плевральной полости.
Скопление крови в плевральной полости ( гемоторакс ) происходит в результате повреждения внутрикостных сосудов, легких, сердца или крупных сосудов. При адекватной вентиляции до удаления крови следует провести инфузионную терапию, иначе большие количества крови могут попасть в плевральную дренажную трубку и вызвать шок.
Циркуляция. Наиболее частый тип шока при травме - это гиповолемический шок вследствие сильного кровотечения. Шок проявляется в виде тахикардии , слабого периферического пульса , задержки заполнения капилляров , холодной гусиной кожи и нарушения психического состояния . В начале шока АД остается нормальным благодаря компенсаторному увеличению ЧСС и сопротивлению периферических сосудов. Человек может потерять до 25% крови, прежде чем АД снизится. Следует отметить, что 25% крови соответствуют 20 мл/кг массы тела, и у ребенка с массой тела 10 кг составляют всего 200 мл. При потере больше 25% развивается гипотензия. Потеря больше 50% приводит к тяжелой гипотензии, которая может стать необратимой.
Наружное кровотечение можно остановить прямым сдавлением сосуда. Зажимать вслепую кровеносные сосуды не рекомендуется, так как можно повредить соседние структуры. Наиболее легкий доступ к венам можно получить путем канюлирования крупных вен, например локтевой вены. Наиболее быстро можно вставить короткий катетер с широким диаметром. В случае тяжело травмированного ребенка в первые минуты реанимации желательно вставить второй катетер. Если внутривенный доступ затруднен, катетер можно ввести внутрикостно и таким путем вводить все медикаменты и жидкость. При наличии опыта для доступа к центральным венам можно использовать метод венепункции Сельдингера (например, венепункция бедренной вены) или сделать хирургический надрез (например, подкожной вены).
Чтобы предупредить дальнейшее ухудшение состояиия, на ранней стадии шока необходимо интенсивное вливание жидкости (20 мл/кг). Следует бымтро ввести изотонический кристаллоидный раствор, например раствор Рингера с лактатом, физиологический раствор (20 мл/кг). В настоящее время нет согласия относительно рутинного применения коллоидного или гипертонического солевого раствора. При необходимости можно повторно ввести ударную дозу кристаллоидного раствора. Многих дегей удается стабилизировать с помощью одного кристаллоидного раствора. Однако, если больной не выходит из состояния шока после повторных струйных введений, ему следует ввести 10-15 мл проверенной на совместимость эритроцитной массы. В ожидании совместимой крови можно ввести типоспецифические или О-негативные клетки, хотя это менее желательно. Если несмотря на все эти меры шок не проходит, рекомендуется остановить внутреннее кровотечение хирургическим путем.
Неврологические нарушения. При первичном осмотре неврологический статус быстро оценивается по уровню сознания, величине зрачков и их реактивности. Уровень сознания оценивают по четырем показателям: состояние тревоги, реакция на словесные команды, реакция на болевой стимул и отсутствие реакции.
Примерно 70% детей, погибающих от травм, полученных при ударе тупым предметом, умирают в результате травмы головы. Прямое первичное повреждение мозга происходит в течение секунд, и оно необратимо. Вторичное повреждение мозга связано с кислородным голоданием или ишемией. Поэтому, чтобы свести к минимуму вторичные повреждения, необходимо обеспечить доставку нужного количества кислорода, вентиляцию, перфузию и нормальное ВЧД. При тяжелом неврологическом нарушении, когда оценка по ШГКГ 8 баллов или ниже ( табл. 122.3 ), необходима интубация (см. " НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ "). Симптомы повышенного ВЧД, включая прогрессирующее ухудшение неврологического состояния и признаки транстенториального вклинения , надо лечить немедленно. Гипервентиляция снижает Расо2 , приводит к сужению сосудов мозга, снижению мозгового кровообращения и ВЧД. Интенсивная длительная гипервентиляция в настоящее время не рекомендуется, поскольку сильное сужение сосудов может излишне снизить перфузию мозга. Для пациентов с резким повышением ВЧД показана кратковременная гипервентиляция. Маннитол снижает ВЧД и может повысить выживаемость. Однако его нужно применять с осторожностью, так как механизм его действия включает осмотический диурез , что может усугубить гиповолемию . Следует проконсультироваться с нейрохирургом. Если не удается снизить ВЧД, нейрохирург должен решить, провести ли КТ или необходима операция.
Обнажение/контроль окружающей среды. Всю одежду на ребенке следует разрезать, чтобы обнаружить все травмы. Разрезание - самый быстрый способ, и при этом от пациента не требуется лишних движений.
Детей часто доставляют с умеренной гипотермией, поскольку у них площадь поверхности относительно больше массы тела. Их нужно держать в тепле с помощью радиатора или нагретых одеял и внутривенного введения жидкости.
Смотрите также:
