Шок: способы поддержки при шоке
Начальное лечение. Большинству больных на ранней стадии шока вводят быстро струйно 20 мл/кг физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом. Если в течение 90 с или с трех попыток не удается вставить катетер в периферическую вену, раствор вводят внутрикостно . После инфузии оценивают состояние больного, чтобы определить, нужно ли ввести дополнительное количество жидкости или следует приступить к другим формам терапии (например, антибиотики, вазоактивные агенты или другой тип жидкости). Детям с тяжелым гиповолемическим шоком может потребоваться и они в состоянии перенести вводимую струйно в течение 1-2 ч жидкость общим объемом до 60-80 мл/кг. Однако нужно постоянно следить, чтобы не было перегрузки жидкостью. Если у ребенка гиповолемия вызвана потерей крови или богатой белком жидкости, возможно заместительное введение свежезамороженной плазмы, альбумина, цельной крови или эритроцитной массы. Введение декстранов ( гидроксиэтилкрахмал ) или желатина показано, если нужно повысить онкотическое давление плазмы, а компоненты крови вводить нельзя или они оказались неэффективными. Идут непрекращающиеся дебаты об относительных преимуществах и риске применения кристаллоидных растворов (физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом) перед коллоидными растворами (например, альбумин, гетакрахмал) для инфузионной терапии. Идеальным считается раствор, который остается в сосудистом пространстве (не вызывает отека), имеет продолжительный период полужизни и не токсичен. На сегодня ни один раствор не удовлетворяет полностью этим требованиям. Некоторые виды гидроксиэтилкрахмала могут вызывать осмотическое повреждение почек и предрасполагают к острой почечной недостаточности.
Если введено достаточное количество жидкости, но у больного сохраняются плохая перфузия и шоковое состояние, следует ввести вазоактивные агенты. Главная цель реанимации состоит в восстановлении нормального снабжения кислородом жизненно важных тканей. Это можно осуществить, увеличивая емкость переносчиков кислорода (поддерживать значение гематокрита на уровне 35-40%), повышая насыщение кислородом (95-99%) и Рао2 (при тяжелой анемии) и повышения сниженного минутного объема сердца. Последний показатель зависит от пульса, жидкостного статуса, ССС и сократительной активности миокарда. Доставка кислорода к тканям не должна превышать нормы, поскольку это не улучшит исхода лечения, но может усугубить осложнения. При избыточно высокой потребности в кислороде ( припадки , ожог , высокая температура тела ) возможно проще снизить метаболический стресс путем прямой терапии (противосудорожные средства, жаропонижающие агенты).
Сердечно-сосудистые средства. При септическом шоке , кардиогенном шоке , дистрибутивном шоке и (иногда) гиповолемическом шоке могут требоваться различные хронотропные и инотропные препараты и средства для повышения сопротивления периферических сосудов (артериальное давление). Эти препараты вводят в отделениях интенсивной терапии через катетер в центральной вене. Они увеличивают потребление кислорода и повышают риск аритмии ( табл. 122.11 ). Наиболее часто первым вводят дофамин , который предпочтителен при кардиогенном шоке. Адреналин обладает сходными с дофамином свойствами, но эффективнее повышает тонус периферических сосудов и сильнее действует на сердце. Кроме того, адреналин вызывает больше потребление кислорода миокардом и тем самым повышает риск аритмии. Добутамин при кардиогенном шоке действует более избирательно, чем адреналин и дофамин, и снижает постнагрузку. Изопротеренол может привести к тяжелой тахикардии, снижению коронарной перфузии и к ишемии миокарда. Норадреналин и фенилэфрин ( мезатон ) особенно эффективны при низком ССС . Часто используют комбинации различных инотропных агентов. Так, обычно комбинируют низкие дозы дофамина с адреналином, добутамин с норадреналином или дофамин с добутамином. Эти агенты вводят путем непрерывной внутривенной инфузии, тщательно контролируя АД с помощью внутриартериального катетера.
Поскольку при вазодилататорном шоке центральную роль играет истощение вазопрессина в крови, то логично больным, которых не удается вывести из шокового состояния с помощью катехоламинов, вводить внутривенно вазопрессин. Кроме того, некоторым больным с септическим шоком и всем больным, которым недавно отменили кортикостероиды , следует внутривенно вводить стрессовые дозы гидрокортизона . У значительного числа больных с септическим шоком развивается вторичная недостаточность надпочечников ; низкая концентрация кортизола в крови подтвердит диагноз, но лечение следует начинать еще до получения лабораторных данных. Снижение постнагрузки редко рекомендуется на ранней стадии шока, но может быть полезным на стадии выздоровления при кардиогенном шоке ( табл. 122.12 ). Амринон и еще чаще милринон оказывают благотворное действие при кардиогенном шоке, поскольку они повышают сократительную способность сердечной мышцы и снижают постнагрузку. Некоторым больным с рефрактерным шоком можно также вводить внутривенно метиленовый синий и ангиотензин II . Метиленовый синий усиливает работу миокарда, что позволяет снизить применение инотропных агентов, и поддерживает снабжение кислородом. Ангиотензин II как сосудосуживающее средство в 40 раз активнее норадреналина.
Другие способы поддержки при шоке. Способы целенаправленной терапии осложнений при шоке представлены в табл. 122.13 . При тяжелом шоке часто нарушается коагуляция крови.
Иногда могут потребоваться другие инвазивные методы лечения шокового состояния у детей, если введение жидкости и фармакологических средств или другие способы терапии оказываются неэффективны, хотя причина шока считается поддающейся лечению и обратимой. ЭКМО может быть эффективной у маленьких детей с септическим или кардиогенным шоком или служить мостом перед трансплантацией у пациентов, испытывающих трудности после отсоединения аппарата искусственного кровообращения. Устройства, способствующие работе левого или обоих желудочков сердца, также используются в лечении тяжелой кардиомиопатии и кардиогенного шока в качестве подготовки к трансплантации или до тех пор, пока болезнь сама не пойдет на убыль. Диализ и гемофильтрация применяются в случаях перегрузки жидкостью или отека легких и для удаления медиаторов воспаления .
Перспективными в отношении исхода септического шока оказались биологические медиаторы, такие как активированный белок С и увеличивающий проницаемость бактерицидный белок .
Смотрите также:
