Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия условлена присутствием двух мутантных аллелей гена рецептора ЛПНП, вследствие чего рецепторы практически отсутствуют и распад ЛПНП резко нарушается. Это состояние встречается с частотой примерно 1:1000000 и характеризуется гораздо более тяжелыми клиническими проявлениями чем гетерозиготный вариант патологии. По уровню холестерина ЛПНП и числу активных рецепторов этих частиц в культуре кожных фибробластов больных с гомозиготной гиперхолестеринемией можно разделить на две группы. У больных с "отсутствием" рецепторов их активность составляет менее 2% от нормы, а уровень холестерина ЛПНП особенно высок. У больных же с "дефектными" рецепторами их активность колеблется в пределах 2-25% от нормы, а уровень холестерина ЛПНП несколько ниже. Прогноз для больных второй группы лучше, и некоторым из них помогает медикаментозная терапия. Разные клинические фенотипы гомозиготной гиперхолестеринемии обусловлены разными мутациями гена рецептора ЛПНП.
При гомозиготной гиперхолестеринемии уже в детстве появляются кожные ксантомы на кистях, запястьях, локтях, коленях, пятках или ягодицах. У некоторых больных в позднем детском или подростковом возрасте вместо кожных ксантом развиваются сухожильные ксантомы , поражающие локти, колени или ахилловы сухожилия. Отсутствие ксантом не исключает диагноз. Иногда можно заметить роговичные дуги . Уровень обшего холестерина обычно превышает 500 мг% и может достигать 1200 мг%. Основное осложнение гомозиготной гиперхолестеринемии - быстрое развитие атеросклероза , который может проявляться клинически уже в детском возрасте. Симптомы поражения сосудов обычно возникают еще до полового созревания, но могут быть атипичными или ребенок просто не говорит о них; смерть часто наступает внезапно. Больные с "отсутствием" рецепторов ЛПНП без лечения редко живут больше 20 лет. У больных с "дефектными" рецепторами прогноз лучше, но к 30 годам, а часто и раньше обязательно возникают клинические проявления атеросклероза сосудов.
Независимо от наличия кожных или сухожильных ксантом гомозиготную гиперхолестеринем следует подозревать у каждого ребенка, у которого на фоне нормального содержания триглицеридов уровень общего холестерина превышает 500 мг%. В таких случаях нужно обследовать на гиперхолестеринемию родителей и других родственников больного. Необходимо исключать обструктивную болезнь печени и нефротический синдром . Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений, но для его подтверждения больных следует направлять в специализированные центры, где проводят биопсию кожи и определяют активность рецепторов ЛПНП в культуре кожных фибробластов. В таких центрах дают и лечебные рекомендации.
Некоторый положительный эффект у больных с "дефектными" рецепторами оказывают статины вместе с секвестрантами желчных кислот . Наиболее эффективным способом является трансплантация печени , но такая операция опасна и, кроме того, после нее необходима постоянная иммуносупрессия. В настоящее время метод выбора при лечении гомозиготной гиперхолестеринемии - плазмаферез, который приводит к исчезновению ксантом и замедляет развитие атеросклероза. Возраст, в котором нужно начинать плазмаферез, не установлен. У маленьких детей нелегко попасть в вену, а центральный катетер может инфицироваться, что особенно опасно, так как при этом часто нарушается кровоток в области аортального клапана. Поэтому плазмаферез следует отложить до примерно 5-летнего возраста (за исключением случаев с явными признаками атеросклероза).
В 5 случаях гомозиготной семейной гиперхолестеринемии использовали метод генной терапии (ведение гена рецептора ЛПНП в собственные гепатоциты с последующей их реимплантацией). Через 4 мес. у всех больных в биоптатах печени была отмечена экспрессия рецепторов. У 2 больных уровень холестерина ЛПНП снизился соответственно на 17 и 22%, но у остальных не изменился.
Смотрите также:
