ВГКН вследствие недостаточности 17 гидроксилазы
Этиология, Недостаточность 17-гидроксилазы лежит в основе менее 1% случаев ВГКН. Один и тот же фермент CYP17 катализирует две разных реакции: во-первых, 17-гидроксилирование прегненолона и прогестерона с образованием соответственно 17-гидроксипрегненолона и 17-гидроксипрогестерона ; во-вторых, 17,20-лиазную реакцию, в результате которой 17-гидроксипрегненолон превращается в ДЭА и (в меньшей степени) 17-гидроксипрогестерон превращается в дельта4-андростендион . ДЭА и андростендион служат предшественниками тестостерона и эстрогенов ( рис. 164.1 ).
17-ги- дроксилаза экспрессируется в коре надпочечников и половых железах и кодируется геном, расположенным на хромосоме 10 . Большинство мутаций этого гена сказывается как на гидроксилазной, так и на лиазной активности фермента, но некоторые снижают только одну из его активностей.
Клинические проявления и лабораторные исследования. У больных с недостаточностью 17-гидроксилазы не синтезируется кортизол, но сохраняется способность к синтезу кортикостерона . Поскольку кортикостерон обладает относительно высокой глюкокортикоидной активностью, надпочечниковая недостаточность в таких случаях не развивается. Однако в избытке образуется и непосредственный предшественник кортикостерона - дезоксикортикостерон , что может привести к развитию артериальной гипертонии , гипокалиемии и снижению секреции ренина и альдостерона , как при недостаточности 11-гидроксилазы . В то же время, в отличие от последнего заболевания, у больных с недостаточностью 17-гидроксилазы снижается синтез половых гормонов. Мальчики в этих случаях имеют женский фенотип (но в половых губах или паховых областях прощупываются гонады) или наружные половые органы промежуточного типа ( мужской псевдогермафродитизм ). У девочек обычно пубертатный период не наступает в соответствующее время. Возможность недостаточности 17-гидроксилазы у девочек следует учитывать при дифференциальной диагностике первичного гипогонадизма . Помимо повышения уровня дезоксикортикостерона, снижения активности ренина и содержания альдостерона и 17-гидроксилированных стероидов, для недостаточности 17-гидроксилазы характерно отсутствие реакции кортизола и половых стероидов на введение АКТГ и ХГ соответственно.
Лечение. Для подавления секреции дезоксикортикостерона и, тем самым, устранения артериальной гипертонии при недостаточности 17-гидроксилазы необходима заместительная глюкокортикоидная терапия. Могут потребоваться и другие гипотензивные средства . Девочкам пубертатного возраста нужна заместительная терапия эстрогенами . Детям генетически мужского пола в зависимости от выбранного пола воспитания вводят либо андрогены , либо эстрогены . Как и при синдроме резистентности к андрогенам , у генетических мальчиков, которых собираются воспитывать как девочек, во время или до начала полового созревания необходима гонадэктомия во избежание злокачественного перерождения яичек, находящихся в брюшной полости.
Смотрите также:
