ВГКН вследствие недостаточности 3бета-гидростероиддегидрогеназы
Этиология. Недостаточность 3бета-гидростероиддегидрогеназы встречается менее чем у 2% больных с ВГКН. Этот фермент необходим для превращения дельта5-стероидов ( прегненолона , 17-гидроксипрегненолона , ДЭА ) в дельта4-стероиды ( прогестерон , 17-гидроксипрогестерон и андростендион ). При недостаточности фермента нарушается синтез кортизола , альдостерона и андростендиона , но возрастает секреция ДЭА ( рис. 164.1 ). Збета-гидроксистероиддегидрогеназа экспрсссируетея в коре надпочечников и половых железах и кодируется геном HSD3B2 , расположенным на хромосоме 1 . У больных с недостаточностью этот фермента обнаружено более 30 различных мутаций его гена.
Клинические проявления. При классической форме болезни не синтезируется ни кортизол , ни альдостерон , поэтому у больных грудного возраста могут возникать кризы, связанные с потерей соли . Дефицит андростендиона и дефицит тестостерона приводит к недостаточной вирилизации мальчиков. У них наблюдаются гипоспадии , а иногда и раздвоение мошонки и крипторхизм . Из-за повышения уровня ДЭА, обладающего слабой андрогенной активностью, у девочек отмечается некоторая вирилизация с увеличением клитора. Избыточная секреция ДЭА может быть причиной преждевременного адренархе . В подростковом и зрелом возрасте у женщин наблюдаются нарушения менструального цикла и синдром поликистоза яичников . Для мальчиков характерна та или иная степень гипогонадизма , хотя появление вторичных половых признаков не исключено. О дефекте фермента в яичках свидетельствует высокое отношение дельта5:дельта4-стероидов в сперме.
Лабораторные исследования. Основной признак данного заболевания - значительное повышение в плазме уровня дельта5-стероидов ( 17-гидроксипрегненолона и ДЭА ), образующихся выше заблокированной ферментативной реакции. Поскольку вне надпочечников и гонад активность Збета-гидроксистероиддегидрогеназы сохраняется, у больных может возрастать также уровень 17-гидроксипрогестерона , что иногда приводит к ошибочному диагнозу недостаточности 21-гидроксилазы. При заболевании, сопровождающемся потерей соли , повышена активность ренина плазмы.
Легкое или умеренное повышение уровня ДЭА в сыворотке крови часто обнаруживается у детей с преждевременным адренархе и у женщин с признаками избыточной секреции андрогенов . Считается, что при этом имеется неклассическая форма недостаточности Збета-гидроксистероиддегидрогеназы . Однако в большинстве таких случаев не находят мутаций гена HSD3B2 . По-видимому, истинная неклассическая форма этой болезни встречается крайне редко.
Лечение. Как и при недостаточности 21-гидроксилазы, больные нуждаются в заместительной глюкокортикоидной и минералокортикоидной терапии соответственно гидрокортизоном и флудрокортизоном . При неполной вирилизации у больных, которых собираются воспитывать как мальчиков, размеры полового члена можно увеличить несколькими инъекциями депо-препаратов тестостерона в раннем грудном возрасте. Введение тестостерона может оказаться необходимым и в период полового развития.
Смотрите также:
