Гиперосмолярная кома без кетоза
Этот синдром характеризуется высокой гипергликемией (более 800 мг%), практическим отсутствием кетоза, ацидозом , тяжелым обезвоживанием , помутнением сознания или явной комой и выраженными невролопгческими нарушениями ( эпилептические припадки , гипертермия , гемипарез и симптомы Бабинского ). Дыхание обычно поверхностное , но сопутствующий лактатацидоз может проявляться дыханием Куссмауля . Осмоляльность сыворотки, как правило, не ниже 350 мосм/кг. Гперосмолярная кома у детей встречается редко, но у взрослых больных смертность от нее достигает 40-70%. Отчасти это связано с поздней диагностикой и несвоевременным началом лечения. У больных детей довольно часто неврологические нарушения существуют исходно. Высокая гипергликемия обычно развивается не сразу, а за несколько дней; осмотический диурез и обезвоживание вначале можно компенсировать повышенным потреблением жидкости. По мере прогрессирования этого состояния жажда перестает ощущаться, вероятно, из-за нарушения гипоталамического центра жажды вследствие гиперосмоляльности, а в некоторых случаях - из-за предсуществующего дефекта гипоталамического механизма осморегуляции .
Низкая продукция кетонов связана главным образом с гиперосмоляльностью (гиперосмолярные растворы in vitro препятствуют липолитическому действию адреналина ) и с антилиполитическим эффектом остаточной секреции инсулина . Определенную роль может играть и прием бета-адреноблокаторов . Как и при диабетическом кетоацидозе , угнетение сознания зависит от степени гиперосмоляльности сыворотки; из-за сгущения крови возрастает также опасность тромбоза мозговых артерий и вен.
Лечение гиперосмолярной комы предусматривает быстрое восполнение дефицита внутрисосудистого объема и медленное снижения осмоляльности сыворотки крови. В первые 12 ч вводят 1/2 изотонического раствора (0,45% натрия хлорид; некоторые используют 0,9% раствор) со скоростью, необходимой для восполнения 50%-ного дефицита объема, а остальное его количество вводят в течение следующих 24 ч. Скорость инфузин и концентрацию солевого раствора подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить медленное снижение осмоляльиости сыворотки. Когда уровень глюкозы в крови упадет до 300 мг%, раствор для регидратации заменяют на 5% глюкозу в 0,2-NS. К каждому из этих растворов следует добавлять примерно 20 мэкв/л калия хлорида, чтобы предотвратить гипокалиемию. В первые 12 ч содержание глюкозы в плазме и калия в сыворотке определяют с интервалом в 2 ч, в следующие 24 ч - с 4-часовым интервалом, что позволяет своевременно корректировать дозы вводимого калия и инсулина.
Непрерывное внутривенное введение инсулина начинают со 2-го часа инфузионной терапии. Уровень глюкозы в крови может резко падать и при введении одних только солевых растворов. В отличие от диабетического кетоацидоза, при котором инсулин короткого действия рекомендуется вводить со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч, при гиперосмолярной коме скорость его введения должна составлять 0,05 ЕД/кг/ч.
Смотрите также:
