Диффузный токсический зоб: лечение
Большинство педиатров-эндокринологов используют не радиойодтерапию или субтотальную резекцию щитовидной железы, а медикаментозные антитиреоидные средства . Чаще всего применяют пропилтиоурацил и метимазол . Оба вещества угнетают органификацию йода в щитовидной железе, а также снижают уровень тиреостимулирующих антител, непосредственно влияя на аутоиммунный процесс. Метимазол (в пересчете на массу тела) по меньшей мере в 10 раз активнее пропилтиоурацила и гораздо дольше сохраняется в сыворотке (период полу выведения - 6-8 и 0,5 ч соответственно). Поэтому пропилтиоурацил приходится вводить 3 раза в сутки, тогда как метимазол - только 1 раз. В отличие от метимазола пропилтиоурацил плохо проникает через плаценту и в грудное молоко; поэтому его предпочитают применять у беременных и кормящих женщин. Кроме того, пропилтиоурацил сильнее ингибирует периферическую конверсию T4 в Т3, и это определяет его преимущество при лечении неонатального тиреотоксикоза .
Оба вещества (метимазол реже) могут вызывать токсические реакции, в том числе и опасные. Их трудно предвидеть, и они не зависят от длительности лечения. Довольно часто наблюдается бессимптомная транзиторная лейкопения (менее 4000/мл), которая не является предвестником агранулоцитоза и не требует отмены лечения. Нередко развивается также крапивница , которая исчезает при кратковременном перерыве в лечении и переводе больных на другое средство. Наиболее тяжелые побочные эффекты связаны с гнперчувствительностью к антитиреоидным препаратам и включают агранулоцитоз , гепатит , печеночную недостаточность , волчаночный синдром , гломерулонефрит и васкулит , поражающий кожу и другие органы. Эти осложнения, хотя и в редких случаях, наблюдались при применении обоих антитиреоидных препаратов. Поэтому при повышенной чувствительности к ним лучше, вероятно, использовать радиойодтерапию или хирургическое лечение. В очень редких случаях внутриутробное воздействие метимазола приводило к врожденным дефектам кожи ( аплазии кожи ).
Лечение начинают с введения пропиотиоурацила в дозе 5-10 мкг/кг/сут (в 3 приема) или метимазола в дозе 0,25-1,0 мкг/кг/сут (в 1-2 приема). В раннем детском возрасте используют меньшие начальные дозы. Необходимо тщательно следить за ходом лечения. Возрастание уровня ТТГ в сыворотке крови выше нормы указывает на передозировку антитиреоидных средств, которая может привести к увеличению зоба . Клинический эффект заметен уже через 2-3 нед. и полностью проявляется через 1-3 мес. Эутиреоидное состояние поддерживают минимальными дозами антитиреоидных средств.
Продолжительность медикаментозной терапии может достигать 5 лет и более, поскольку частота ремиссии за каждые 2 года составляет всего 25%. Рецидивы обычно возникают в первые З мес, и не позднее 6 мес. после отмены лечения. В таких случаях лечение возобновляют. Возраст старше 13 лет, мужской пол, высокий ИМТ , небольшой размер зоба и умеренно повышенный уровень Т4 позволяют рассчитывать на более быструю ремиссию.
При тяжелом тиреотоксикозе целесообразно назначать дополнительно бета-адреноблокаторы , например пропранолол (0,5-2,0 мг/кг/сут внутрь в 3 приема). Тиреоидные гормоны потенцируют эффекты катехоламинов , в том числе тахикардию , тремор , повышенную потливость , несмыкание век и пристальность взгляда . Пропранолол ослабляет эти симптомы, но не влияет на функцию щитовидной железы или экзофтальм .
При несогласии больных на медикаментозное лечение, его неэффективности или появлении тяжелых побочных реакций показана хирургическая операция или радиойодтерапия. Субтотальная тиреоидэктомия, если она выполняется опытными врачами, достаточно безопасная операция, но ее следует проводить только после достижения больным эутиреоидиого состояния. Этого удается добиться применением пропилтиоурацила или метимазола в течение 2-3 мес. За 2 нед. до операции дополнительно назначают насыщенный раствор калия йодида по 5 кап. в сутки, чтобы уменьшить кровенаполнение щитовидной железы. Осложнения после операции возникают редко и включают гипопаратиреоз (транзиторный или постоянный) и парез голосовых связок . В зависимости от объема операции может сохраняться или рецидивировать гипертиреоз , а также развиться гипотиреоз . Чаще всего выполняют почти тотальную тиреоидэктомию. Рецидивы при этом возникают редко, но частота послеоперационного гипотиреоза может превышать 50%.
Эффективным и относительно безопасным методом лечения диффузного токсического зоба у детей старше 10 лет является радиойодтерапия. Если больной получал антитиреоидные средства , то за неделю до введения радиоактивного йода их необходимо отменить. Эутиреоз у большинства детей (по данным одного из исследований, в 88% случаев) достигается уже после однократного введения радиоактивного йода, но иногда приходится вводить его 2 или даже 3 раза. Поскольку полный эффект проявляется лишь через 2-3 мес., рекомендуется дополнительная терапия бета-адреноблокаторами и малыми дозами антитиреоидных средств. Почти 50-летние наблюдения не подтверждают опасений по поводу канцерогенного действия и генетических эффектов радиойодтерапии. Может возрастать риск доброкачественной аденомы щитовидной железы (по одним данным, он составляет 0,6-1,9 %). Основным осложнением такого лечения является гипотиреоз, который в течение первого года развивается у 10-20% больных, а в дальнейшем - с частотой примерно 3 % в год
Офтальмопатия постепенно исчезает и обычно не зависит от функции щитовидной железы после лечения. При тяжелой офтальмопатии применяют преднизон или облучение орбит.
Смотрите также:
