Подозрение на иммунодефицит у детей
Дети с повторными инфекционными заболеваниями составляют одну из самых многочисленных групп больных, с которыми сталкиваются врачи. Несмотря на эпидемию СПИДа , подозрения на первичные или вторичные иммунодефициты в таких случаях возникают гораздо чаще, чем это имеет место в действительности. У большинства больных не удается найти никаких нарушений иммунной системы и основная причина высокой распространенности повторных инфекций кроется в контактах с больными в детских учреждениях. С другой стороны, неправомерно частое применение антибиотиков может маскировать классические проявления первичных иммунодефицитов.
Для своевременной диагностики и начала лечения таких нарушений необходима высокая настороженность врача. Состояние иммунной системы у детей следует оценивать не только при явных признаках какого-либо специфического иммунодефицита, но и когда
- 1) системные инфекции или тяжелые бактериальные инфекции (например, сепсис , остеомиелит или менингит ) возникают у детей не реже 2 раз в год;
- 2) бактериальные инфекции дыхательных путей или бактериальные инфекции мягких тканей (например, абсцессы , средний отит или лимфаденит ) возникают на протяжение года не менее 3 раз;
- 3) инфекционные процессы развиваются в необычных местах (например, абсцессы печени или абсцессы головного мозга );
- 4) инфекции вызываются необычными возбудителями (например, Aspergillus , Serratia marcescens , Nocardia или Burkholderia cepacia );
- 5) возбудители обычны для детского возраста, но заболевания протекают с необычной тяжестью.
Выбору наиболее информативных, надежных и экономичных методов исследования помогает знание особенностей клиники тех или иных иммунологических нарушений. Так, при рецидивах заболеваний, вызванных инкапсулированными бактериями , следует ожидать дефицита антител, фагоцитов или комплемента, тогда как при рецидивах вирусных инфекций (за исключением персистенции энтеровирусов ) такие нарушения маловероятны. Дефекты антителообразования , фагоцитоза или белков комплемента не препятствуют росту и развитию детей, если только из-за повторных бактериальных инфекций дыхательных путей не образуются бронхоэктазы или в ЦНС не персистируют энтеровирусы . При нарушении же функции Т-клеток из-за очень раннего возникновения инфекционных заболеваний ребенок обычно отстает в развитии .
Оценку состояния иммунитета следует начинать с подробного изучения анамнеза больного, в том числе семейного и физикального исследования. Правильно выбрав иммунологические пробы, можно без особых затрат исключить большинство нарушений ( табл. 180.1 ). К наиболее дешевым и весьма информативным показателям относятся количество и скорость оседания эритроцитов ( СОЭ ), количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула . Нормальная СОЭ исключает хроническую бактериальную или грибковую инфекцию. Постоянно повышенное число нейтрофилов в отсутствие каких-либо признаков инфекции заставляет предполагать нарушение адгезии лейкоцитов . Нормальное абсолютное число нейтрофилов свидетельствует против врожденной или приобретенной нейтропении и нарушения адгезии лейкоцитов, а нормальное абсолютное число лимфоцитов говорит против тяжелого дефекта Т-клеток, В грудном и раннем детском возрасте число лимфоцитов повышено и в норме. Так, в 9-месячном возрасте, когда у детей чаще всего проявляется тяжелый Т-клеточный иммунодефицит , нижняя граница нормы для лимфоцитов составляет 4500 в 1 мкл. Исследование эритроцитов на тельца Хауэлла-Жолли помогает диагностировать врожденную асплению . Нормальное количество и форма тромбоцитов исключает синдром Вискотта-Олдрича (СВО) . Общий клинический анализ крови из пуповины с вычислением лейкоцитарной формулы дает возможность уже при рождении обнаружить тяжелый комбинированный иммунодефицит и начать лечение, спасающее жизнь больного
При аномальных результатах любой из этих проб еще до начала лечения (если нет непосредственной угрозы для жизни больного) нужны гораздо более специфические исследования, так как, во-первых, не исключена возможность лабораторных ошибок, а во-вторых, такие исследования могут вскрыть гораздо более сложные нарушения. Детям с повторными или необычными бактериальными инфекциями оценка функции Т-клеток и фагоцитов показана даже при нормальных результатах ориентировочных проб.
Смотрите также:
