Бронхиальная астма у детей: глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды выпускаются в формах, пригодных для ингаляции, приема внутрь и парентерального введения. Они представляют собой наиболее активные и эффективные средства лечения как острых (при системном введении), так и хронических (при местном применении) проявлений бронхиальной астмы.
Ингаляционная глюкокортикоидная терапия . Разработка ингаляционных устройств, обеспечивающих поступление глюкокортикоидов в дыхательные пути, сделала этот метод основным в лечении постоянной бронхиальной астмы ( табл. 202.1 ). Ингаляционная глюкокортикоидная терапия ослабляет симптомы астмы, улучшает функцию легких и снижает раздражимость бронхов. Кроме того, при легкой бронхиальной астме или заболевании умеренной тяжести у детей такая терапия снижает потребность в быстродействующих бета2-адреностимуляторах и преднизоне , а также почти вдвое уменьшает число врачебных вызовов и госпитализаций. Как показывают крупные эпидемиологические исследования, низкодозовая ингаляционная глюкокортикоидная терапия уменьшает и частоту смертельных приступов бронхиальной астмы. Ингаляционная глюкокортикоидная терапия отвечает всем целям лечения астмы и поэтому является "золотым стандартом".
Согласно рекомендациям NAEPP, низкодозовую ингаляционную глюкокортикоидную терапию следует проводить во всех случаях постоянной бронхиальной астмы. Однако ее необходимость при заболевании легкой степени у детей вызывает сомнения. Сторонники ее использования у всех больных с постоянной астмой обосновывают свое мнение тем, что она уменьшает воспаление дыхательных путей, снижает чувствительность бронхов и уменьшает связанные с астмой заболеваемость и смертность. Противники же подчеркивают небезопасность такого метода лечения и предлагают ограничить его использование только случаями постоянной астмы умеренной тяжести или тяжелой. В некоторых исследованиях показано, что чем позже начинают ингаляционную глюкокортикоидную терапию, тем слабее ее лечебный эффект. Это лишь подчеркивает тот факт, что бронхиальная астма - прогрессирующее заболевание, требующее применения противовоспалительных средств, которые предотвратили бы перестройку дыхательных путей и снижение их чувствительности к терапевтическим воздействиям.
В настоящее время FDA США одобрено применение пяти ингаляционных глюкокортикоидных препаратов ( табл. 202.3 ). Существуют ингаляторы- дозаторы глюкокортикоидов (не содержащие веществ, разрушающих озоновый слой), порошкообразные препараты для вдыхания, а также растворы, используемые с распылителем. Все они эффективны при бронхиальной астме. Препараты поколения - флутиказон пропионат , мометазон фуроат и (в меньшей степени) будесонид - обладают бо.льшим местным и меньшим системным свойством, чем другие ингаляционные глюкокортикоиды, что повышает их терапевтический Ффект. Это связано с их быстрым разрушением уже при первом пассаже через печень. Рекомендуется начинать с высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов, постепенно снижая их по мере купирования симптомов заболевания. Многократно показано, что после достижения компенсации бронхиальной астмы достаточно применять лишь часть начальной дозы этих препаратов. Дозы ингаляционных глюкокортикоидов должны быть достаточно высокими, чтобы предотвращать симптомы астмы, и в то же время достаточно низкими, чтобы не возникали побочные системные эффекты ( табл. 202.3 ). Применять эти препараты можно всего 1-2 раза в сутки.
К длительной ингаляционной глюкокортикоидной терапии у детей относятся с опасением, прежде всего из-за ее возможных побочных эффектов. Однако при использовании рекомендованных доз клинически значимые побочные эффекты такой терапии наблюдаются крайне редко ( табл. 202.8-8 ). Риск их возникновения зависит от дозы и частоты вдыхания глюкокортикоидов и возрастает при частом (например, 4 раза в сутки) применении высоких доз (1000 мкг/сут).
Чаще всего при ингаляционной глюкокортикоидной терапии развиваются местные побочные эффекты - кандидозный стоматит и дисфония (охриплость голоса). Причиной кандидозного стоматита считают местную иммуносупрессию, а дисфонии - миопатию голосовых связок . Эти эффекты дозозависимы и наиболее часто возникают при высокодозовой ингаляционной и/или перо- ральной глюкокортикоидной терапии. Их частоту можно свести к минимуму путем использования специальных приспособлений для вдыхания (дозаторов), которые резко снижают отложение вдыхаемых веществ на слизистой оболочке полости рта и глотки. После ингаляции любого глюкокортикоида рекомендуется тщательно прополаскивать рот.
Особые опасения вызывает возможная задержка роста детей при хроническом использовании ингаляционной глюкокортикоидной терапии. Однако нередко забывают, что при недостаточном лечении бронхиальная астма может сама по себе замедлять рост ребенка. По данным исследования, проведенного в рамках Программы лечения бронхиальной астмы у детей (Childhood Asthma Management Program), за 4,3 года дети с астмой легкой или умеренной степени, получавшие будесонид в дозе 400 мкг/сут, выросли в среднем на 22,7 см, тогда как получавшие плацебо выросли на 23,8 см, причем эта разница в 1,1 см приходилась главным образом на первый год терапии. Иными словами, задержка роста оказалась преходящим и не прогрессирующим феноменом. По данным другого исследования, окончательный рост у больных астмой, более 9 лет получавших ингаляции будесонида (400 мкг/сут), не отличался от ожидаемого. Здесь также отмечалась преходящая задержка роста на первом году терапии. Таким образом, судя по результатам этих двух длительных исследований, ингаляционная глюкокортикоидная терапия оказывает лишь слабое и транзиторное влияние на развитие скелета и практически на сказывается на окончательном росте.
Не было обнаружено влияния такой терапии и на минеральную плотность костей. Хотя на основании проведенных исследований нельзя исключить возможность развития остеопороза в зрелом возрасте (после 30-летней ингаляционной глюкокортикоидной терапии), следует помнить, что улучшение состояния больных должно со временем уменьшать потребность в глюкокортикоидах. Подводя итог, можно заключить, что имеющиеся данные не подтверждают опасений относительно неблагоприятного влияния длительной ингаляционной глюкокортикоидной терапии на окончательный рост и минеральную плотность костной ткани у больных бронхиальной астмой. Вместе с тем эти данные касаются лишь использования будесонида в дозе 400 мкг/сут, эффекты более высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов могут оказаться более опасными.
Системная глюкокортикоидная терапия . В большинстве случаев достаточна ингаляционная глюкокортикоидная терапия. Нередко она позволяет обходиться без приема глюкокортикоидов внутрь даже при тяжелом заболевании. Пероральную глюкокортикоидную терапию в настоящее время используют лишь при обострениях бронхиальной астмы и в тех редких случаях, когда приступы не удается купировать другими средствами. У таких больных необходимо принимать все меры к устранению сопутствующих заболеваний с тем, чтобы вводимые внутрь дозы глюкокортикоидов не превышали 20 мг и принимались по схеме через день. Прием бо, лыних доз чреват многими неблагоприятными последствиями ( табл. 202.8-8 ), и следует пытаться постепенно уменьшать вводимые дозы, тщательно следя за состоянием больного и функцией его легких.
Преднизон , преднизолон и метилпреднизолон при введении внутрь всасываются быстро и практически полностью, достигая максимальной концентрации в плазме через 1-2 ч. Преднизон сам по себе неактивен и превращается в активный преднизолон при первом пассаже через печень. Глюкокортикоиды разрушаются в печени, и на скорость их метаболизма влияют лекарственные взаимодействия и многие заболевания. Противосудорожные средства ( фенитоин , фенобарбитал , карбамазепин ) ускоряют распад преднизолона, метилпреднизолона и дексаметазона (в наибольшей степени меняется метаболизм метилпреднизолона). Рифампицин также увеличивает клиренс глюкокортикоидов, что может ослабить их терапевтический эффект. Другие вещества, например кетоконазол и пероральные контрацептивы , значительно замедляют метаболизм глюкокортикоидов. Аналогичным действием в отношении метилпреднизолона обладают и макролиды ( эритромицин , кларитромицин ).
У детей, нуждающихся в хроническом приеме глюкокортикоидов внутрь, со временем могут развиться многие патологические состояния ( табл. 202.8-8 ), связанные с нарушением практически всех органов и систем. Побочные эффекты такой терапии, как, например, нарушения обмена веществ, могут проявляться быстро или развиваться незаметно в течение нескольких месяцев и лет (например, задержка роста , остеопороз , катаракты ). Большинство таких реакций зависит от продолжительности лечения и кумулятивных доз глюкокортикоидов.
Смотрите также:
