Большая депрессия (тяжелый депрессивный эпизод) у детей
Хотя в прошлом существовали сомнения по поводу того, могут ли дети до пубертатного возраста переживать депрессию, характерную для взрослых, они разрешились после введения в практику структурированных опросников и оценочных шкал депрессии. Большая депрессия характеризуется дисфорией (которая у детей может проявляться как раздражительность ), а также выраженной потерей интереса к повседневной жизни и отсутствием положительных эмоций ( невозможность получать удовольствие ). К диагностически значимым симптомам также относятся значительное изменение массы тела , связанное со снижением или повышением аппетита , бессонница или гиперсомния, психомоторное возбуждение или заторможенность, чувство усталости или потери сил большую часть времени, ощущение беспомощности и гипертрофированное чувство вины , снижение способности к концентрации внимания , частые мысли о смерти . У подростков описан меланхолический подтип депрессии , характеризующийся выраженной ангедонией и ранним утренним пробуждением .
Эпидемиология. Распространенность депрессии варьирует в зависимости от выборки и методов диагностики; в исследованиях с участием детей частота депрессии составляет 0,4-2,5%, у подростков - 0,4-8,3%. Распространенность депрессии с началом в подростковом возрасте достигает 15-20%, таким образом, депрессия относится к частым заболеваниям.
В подростковом возрасте девочки отвечают диагностическим критериям депрессии по крайней мере в 2 раза чаще, чем мальчики; в препубертатном возрасте депрессия встречается у мальчиков и девочек с одинаковой частотой.
Многие пациенты с депрессией не получают адекватной терапии на протяжении всей жизни, в то время как доступное и эффективное лечение способствует значительному уменьшению высоких расходов, связанных со снижением работоспособности (например, школьной успеваемости в подростковом возрасте), обусловленным депрессией.
Этиология. В развитие депрессии вносят вклад многочисленные этиологические факторы. Однако есть доказательства, что большая депрессия имеет генетическую основу. Люди с высоким генетическим риском более чувствительны к действию неблагоприятных факторов внешней среды. Близнецовые исследования выявили 76% конкордантности по депрессии среди монозиготных близнецов, которые воспитывались в одной семье, и 67% - для монозиготных близнецов, которые воспитывались в разных условиях. Напротив, конкордантность по депрессии дизиготных близнецов, воспитывающихся вместе, составляет всего 19%. Частота депрессии повышена (в 3-6 раз) также среди лиц, имеющих родственников первой степени родства, страдающих большой депрессией. Низкий функциональный уровень норэпинефрина и серотонина считаются важными генетическими маркерами депрессии. Кроме того, у пациентов с депрессией зарегистрирован низкий уровень 3-метоксигидроксифенилгликоля и 5-гидроксииндолацетиловой кислоты в моче. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет изменение метаболической активности в специфических областях мозга, ассоциирующихся с регуляцией настроения, сна и аппетита. Данные нейровизуализации подкрепляются тем фактом, что антидепрессанты, относящиеся к классу ингибиторов обратного захвата серотонина , высоко эффективны в лечении депрессии. Наличие ощущения безнадежности и ощущения беспомощности в связи с реальным чувством утраты вызывает предположение, что когнитивные факторы играют роль в появлении и сохранении симптомов депрессии. Многочисленные исследования подтверждают, что негативные жизненные ситуации, без сомнения, являются провоцирующими факторами депрессии. Проводятся исследования в области патофизиологии восприятия и настроения.
Клинические проявления. Симптомы депрессии различаются в зависимости от возраста и уровня развития. Спитц (Spitz) описал анаклитическую депрессию у младенцев, Боулби (Bowlby) отмечал, что отделение ребенка от матери (или человека, постоянно осуществлявшего уход за ребенком) после 6-7 мес. первоначально приводит и выраженной реакции протеста (ребенок плачет и ищет мать). В конечном итоге брошенный ребенок становится замкнутым и апатичным, характерны гипотония, летаргия и печальное выражение лица. Эти младенцы часто тихо плачут и, если их берут на руки, могут прижаться к незнакомому человеку, хотя обычно они безутешны.
Клиническая картина депрессии у детей в какой-то степени аналогична таковой у взрослых, хотя у детей депрессия чаще проявляется в виде тревоги, фобий, соматических жалоб и поведенческих нарушений. Кроме упомянутой грусти у детей может наблюдаться раздражительность. Отличительным признаком психотической депрессии у детей служат галлюцинации, бред чаще встречается у подростков и взрослых.
Симптомы тяжелого депрессивного эпизода обычно развиваются не одномоментно, а в течение многих дней или недель. Продолжительность депрессивного эпизода может быть различной; без лечения симптомы депрессии нередко сохраняются в течение 7-9 мес., а в 6-10% случаев эпизоды депрессии еще более продолжительные. По данным нескольких лонгитудинальных исследований, при появлении депрессии в детском и подростковом возрасте повышается риск депрессивных эпизодов в более старшем возрасте. Другие исследования показали, что в течение 2 лет после первого депрессивного эпизода у 40% детей с большой депрессией возникает рецидив. У детей, как и у взрослых, депрессия должна рассматриваться как хроническое заболевание, при этом отмечается чередование периодов ухудшения с периодами нормального настроения. Тем не менее у 20-40% подростков, госпитализированных по поводу тяжелого депрессивного эпизода, в течение 3-4 лет после госпитализации развивается маниакальный эпизод . Выделяют три фактора, указывающих на вероятность развития маниакальных эпизодов в будущем у подростков с депрессией:
1) депрессивный эпизод характеризуется быстрым развитием, психомоторной заторможенностью и психотическими симптомами, созвучными нарушению настроения;
2) биполярные расстройства или другие аффективные нарушения в семейном анамнезе;
3) индукция гипоманиакального состояния при приеме антидепрессантов. Клиническая картина депрессии в дальнейшем отягощается присоединением других расстройств: у 20-50% детей с депрессией диагностируется два заболевания или более, включая тревожные расстройства (30-80%), расстройство в виде деструктивного поведения (10-80%), дистимию (30-80%) или субстанционную зависимость (20-30%).
Диагностика. По мнению практических врачей, большую роль в диагностике депрессии у детей и подростков играет применение следующих опросников и оценочных шкал: опросник депрессии детей, детская шкала депрессии, самооценочная шкала депрессии и шкала депрессии детей Центра эпидемиологических исследований. Однако "золотым стандартом" диагностики остается клиническое интервью с ребенком, членами семьи и другими взрослыми - знакомыми ребенка, осведомленными о его состоянии ребенка. Биологические тесты, специфичные для депрессии, отсутствуют, несмотря на то что различные биологические маркеры находятся в процессе изучения. Например, у некоторых детей во время тяжелого депрессивного эпизода отмечается гипосекреция гормона роста в ответ на инсулининдуцированную гипогликемию, в других случаях наблюдается чрезмерно высокий пик секреции гормона роста во сне. Однако достаточно чувствительные и специфические методы исследования, имеющие диагностическую значимость для выявления депрессии, в настоящее время не разработаны.
Лечение. В лечении депрессии у детей и подростков эффективны как методы психотерапии, как и фармакотерапия. Психотерапия играет особо важную роль у пациентов с многочисленными психическими расстройствами или в тех случаях, когда депрессию спровоцировал развод родителей или конфликт в семье. Когнитивная поведенческая терапия (продолжительностью 12-16 нед.) наиболее хорошо изучена и эффективна приблизительно в 70% случаев при депрессии в подростковом возрасте. Многие исследования показали, что SSRI уменьшают симптомы депрессии примерно в 70% случаев. Напротив, эффективность трициклических антидепрессантов была доказана только в 1 из 12 контролируемых исследований, и эти препараты, имеющие узкое терапевтическое окно и вызывающие серьезные побочные эффекты, редко назначают при депрессии у детей. Более того, поскольку депрессия ассоциируется с суицидальными мыслями и попытками, а передозировка трициклических антидепрессантов может привести к летальному исходу, педиатрам следует избегать назначения этих препаратов при депрессии у детей.
Смотрите также:
