Апноэ у новорожденных
Апноэ, которое у недоношенных детей наблюдается часто, бывает идиопатическим, обусловленным незрелостью, или связанным с заболеваниями.
Эпизодами апноэ, особенно у недоношенных, могут проявляться самые разные заболевания. Поэтому эпизоды апноэ у новорожденных всегда настораживают, особенно повторные эпизоды, их продолжительность более 20 с, апноэ в сочетании с цианозом и/или брадикардией требуют немедленного установления причины.
Периодическое дыхание следует отличать от продолжительных эпизодов апноэ , свидетельствующих о тяжелых заболеваниях. Эпизоды апноэ бывают симптомом многих заболеваний новорожденных ( табл. 41.1 ) и возникают вследствие непосредственното угнетения центральной регуляции дыхания (при гипогликемии , менингите , медикаментозной депрессии , внутричерепных кровоизлияний , судорогах , гипоксемии (при шоке , сепсисе , анемии ), нарушения легочной вентиляции и газообмена (при пневмонии , болезни гиалиновых мембран , стойкой легочной гипертензии , слабости дыхательной мускулатуры ).
Как идиопатические расцениваются эпизоды апноэ в отсутствие других, кроме недоношенности , причин. В их основе лежат расстойство центральной регуляции дыхания , обструкция дыхательных путей или сочетание обоих механизмов. Для обструктивного апноэ (при нестабильности структур глотки, сгибании шеи, обструкции носовых ходов) характерно отсутствие тока воздуха в дыхательные пути, несмотря на сохранность движений дыхательных мышц. Спадение глотки происходит вследствие отрицательного давления в дыхательных путях на вдохе или дискоординации движений языка и дыхательных мышц, участвующих в поддержании просвета дыхательных путей. Апноэ центрального генеза связано с ослаблением импульсов, поступающих из ЦНС к дыхательным мышцам. Движения грудной стенки в этом случае отсутствуют. Склонность к апноэ зависит в первую очередь от гестационного возраста. Подверженность апноэ обратно пропорциональна ему. Незрелость дыхательного центра проявляется ослаблением реакции на углекислый газ и парадоксальной реакцией на гипоксию в виде апноэ, а не гипервентиляции. Наиболее часто (50-75%) идиопатическое апноэ у недоношенных имеет сочетанный генез: обструктивный компонент предшествует центральному (чаще) или следует за ним. Короткие эпизоды апноэ обычно центрального генеза, продолжительные - преимущественно смешанные.
Апноэ возникает в зависимости от фазы сна , чаще в фазе быстрого сна . В ней нередко наблюдаются парадоксальные дыхательные движения (выпячивание брюшной и западение грудной стенки на вдохе). Они приводят к нарушению вентиляционно перфузионного отношения и падению РаО2 вследствие этого. Кроме того, нарастание отрицательного давления при парадоксальном дыхании и снижение тонуса мышц гортани в фазе быстрого сна приводят к спадению верхних дыхательных путей и обструктивному апноэ.
Клинические проявления. Распространенность идиопатического апноэ у недоношенных обратно пропорционально гестационному возрасту. В первые сутки жизни идиопатическое апноэ у недоношенных детей возникает редко. Эпизоды апноэ сразу после рождения, как правило, свидетельствуют о патологии. Обычно эпизоды идионатического апноэ начинаются на 2-7-е сутки. Появление после 2 нед жизни апноэ у недоношенного, ранее находившегося в стабильном состоянии, или в любом возрасте у доношенного ребенка должно настораживать. Оно требует немедленного установления причины. У недоношенных значительными считаются эпизоды апноэ продолжительностью более 20 с или эпизоды любой продолжительности с цианозом и брадикардией . Частота сопутствующей брадикардии нарастает с увеличением продолжительности предшествующего апноэ и находится в прямой зависимости от тяжести гипоксии . Кратковременное (10 с) апноэ сопровождается брадикардией редко, продолжительное (более 20 с) - значительно чаще. Брадикардия, следующая за апноэ через 1-2 с, более чем в 95% случаев представляет собой парасимпатическую реакцию. Изредка встречается несвязанная с апноэ брадикардия как проявление АВ-блокады .
Лечение. Детям группы риска необходимо обеспечить мониторинг частоты дыхания. При легких и перемежающихся эпизодах нередко для восстановления дыхания достаточно небольшого тактильного раздражения. При повторных и продолжительных апноэ требуется ИВЛ с помощью дыхательного мешка и лицевой маски. Для устранения гипоксии используют ингаляцию кгслорода. При рецидивирующих эпизодах апноэ без явной причины применяют теофиллин или кофеин . Метилксантины усиливают легочную вентиляцию центральным путем и усиливают сокращение диафрагмы. Назначают теофиллин внутрь в начальной дозе 5 мг/кг или аминофиллин (внутрь или внутривенно) по 1-2 мг/кг каждые 6 -8 ч. Кофеин дают внутрь в дозе насыщения мг/кг, далее каждые 24 ч в поддерживающей дозе 2,5 мг/кг. Об эффективности судят по клиническим данным, показателям жизненно важных функций и уровню препарата в сыворотке крови (терапевтическая концентрация теофиллина 6-10 мкг; мл, кофеина 8-20 мкг/мл). При тяжелой анемии частоту эпизодов апноэ нередко снижает переливание консервированной эритроцитной массы. Относительно роли гастроэзофагеального рефлюкса в генезе апноэ у недоношенных единого мнения нет. По-видимому, одно с другим не связано. Исследования не подтверждают уменьшения частоты эпизодов апноэ под влиянием антирефлюксной терапии.
При обструктивных апноэ и апноэ смешанного генеза эффективно дыхание под постоянным положительным давлением (СРаР) 3-5 см вод. ст. через носовые канюли с высокой скоростью потока (1-2,5 л/мин). Оно препятствует спадению верхних дыхательных путей и их обструкции. Этот метод используют как вспомогательный для поддержания стабильности дыхательных путей при эпизодах апноэ, связанных с заболеванием.
Прогноз. За исключением тяжелых, рецидивирующих, не поддающихся лечению, эпизоды апноэ у недоношенных детей не отягощают прогноз. Он определяется наличием внутрижелудочковых кровоизлияний , БЛД и ретинопатии . У недоношенных эпизоды апноэ обычно прекращаются после 36 нед. послезачаточного возраста (гестационный + постнатальный). Прогностическим фактором синдрома внезапной детской смерти они не являются. Если мониторинг частоты дыхания и сердечных сокращений возможен в домашних условиях, недоношенных новорожденных выписывают. В отсутствие значительных эпизодов апноэ прекращение мониторинга в возрасте 44-45 нед опасности не представляет.
Смотрите также:
