Лечение инфекций новорожденных: общие сведения
Выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от клинической картины и спектра возбудителей, характерных для менингита в соответствующей возрастной группе и распространенных в данном родовспомогательном учреждении. Антибактериальную терапию начинают сразу после того, как взята на посев кровь и СМЖ. При раннем менингите новорожденных в качестве эмпирической терапии используют сочетание ампициллина с аминогликозидом (обычно гентамицином ).
Возбудителями больничной инфекции в отделениях интенсивной терапии новорожденных бывают стафилококки , энтеробактерии , Pseudomonas spp. , Candida spp . При инфекции, вызванной S. aureus , показан метициллин или нафциллин , вызванной коагулазаотрицательными стафилококками или метициллинустойчивым S. aureus - ванкомицин или ампициллин . Если больной уже получал антибактериальные препараты или предполагается больничная инфекция, вызванная микрофлорой отделения интенсивной терапии, используют другие аминогликозиды ( амикацин ). Некрозы кожи указывают на вероятность псевдомонадной инфекции . В подобных случаях антибактериальную терапию начинают пиперациллином , тикарциллином , карбанициллином , цефтазидимом или аминогликозидами . Противогрибковые препараты показаны детям с очень низкой массой тела при рождении, уже получавшим антибактериальные препараты, у которых на слизистых оболочках обнаруживается С. albicans , т.е. группы риска инвазивной грибковой инфекции. Дозы наиболее употребительных антибактериальных препаратов приведены в табл. 49.11 . Терапевтический эффект без выраженного токсического действия при продолжительности применения более 2-3 сут достигается при следующих максимальных и минимальных уровнях в сыворотке крови: гентамицин - 5-10 и менее 2 мкг/мл, ванкомицин - 25-40 и менее 10 мкг/мл соответственно.
После выделения возбудителя и определения его чувствительности при необходимости заменяют антибактериальный препарат. При выделении грамотрицательных кишечных бактерий назначают ампициллин+аминогликозид или цефалоспорин III поколения ( цефотаксим или цефтазидим ), энтерококка - какой-либо пенициллин ( ампициллин или пиперациллин ) + аминогликозид , так как они обладают синергическим действием. При листериозе достаточно одного ампициллина, при инфекции, вызванной стрептококками , - бензилпенициллина группы В . При анаэробной инфекции используют канамицин или метронидазол .
Цефалоспорины III поколения представляют большую ценность в терапии бактериологически подтвержденного сепсиса и менингита у новорожденных, так как
1) их минимальная подавляющая концентрация в отношении грамотрицательных кишечных бактерий относительно ниже, чем аминогликозидов;
2) при менингите они отлично проникают в СМЖ;
3) их можно применять в относительно высоких дозах.
Это позволяет достигать в сыворотке крови и СМЖ более высоких бактерицидных концентраций, чем при использовании сочетаний ампициллина с аминогликозидами. Однако назначать их в каждом случае предполагаемого сепсиса не следует из-за возможности быстрого возникновения в отделении интенсивной терапии новорожденных устойчивости бактериальной флоры.
Серьезные опасения вызывает появление возбудителей инфекций новорожденных, устойчивых к антибактериальным препаратам, в частности энтерококков и S. aureus к ванкомицину . Применение ванкомицина должно быть ограничено, хотя полностью отказаться от него в практике отделений патологии новорожденных, где распространены устойчивые к метициллину штаммы S. aureus, невозможно. Ванкомицин следует использовать только в случаях, когда возбудителем тяжелой инфекции весьма возможно является коагулазаотрицательный стафилококк (например, при инфекции постоянных сосудистых катетеров у тяжело больных новорожденных), и не более 2-3 сут после того, как возбудитель перестал выделяться из крови. У новорожденных следует использовать антибактериальные препараты более узкого спектра, по возможности, недолго и только при клинически выраженных инфекциях, а не при носительстве возбудителей.
При инфекциях, сопровождающихся бактериемией, антибактериальную терапию продолжают 7-10 сут (практически 5-7 сут после явного улучшения состояния). Посев крови через 24-48 ч от начала антибактериальной терапии должен давать отрицательные результаты. Если этого не произошло, следует предполагать инфекцию постоянного венозного катетера, эндокардит , наличие инфицированных тромбов или скрытого гнойного очага, недостаточную концентрацию антибактериального препарата в сыворотке крови или устойчивость к нему возбудителя. В подобных случаях показаны смена препарата, увеличение продолжительности терапии, удаление катетера и т.д.
К антибактериальной терапии у новорожденных, матери которых в родах получали антибактериальные препараты, следует подходить индивидуально. Если вероятность внутриутробной инфекции велика, антибактериальную терапию продолжают 24-72 ч, пока не станет ясно, что инфекция не реализовалась, или до выздоровления в случае ее реализации.
Смотрите также:
